TEG Antikoagulationsövervakning under ECMO

Extrakorporeal membransyresättning (ECMO) används ofta som ett stödjande verktyg vid akuta svåra andnings- och/eller cirkulationssvikt. Närvaron av den extrakorporeala kretsen och oxygenatorn medför behovet av att antikoagulera patienterna för att förhindra aktivering av koagulationskaskaden som kan leda till trombos av de artificiella ytorna och förluster av koagulationsfaktorer, fibrinogen och blodplättar. Trots noggrann övervakning med olika antikoagulationsuppsatser förblir blödning det största hotet för patienterna på ECMO, vilket lämnar trombos som en anekdotisk händelse.

På vår institution övervakas antikoagulering under ECMO huvudsakligen med ett aPTT-förhållande inom intervallet 1,5 till 2 (patient till normal). Nyligen började utredarna matcha tromboelastografi (TEG) analyser med aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) och aktiverad koaguleringstid (ACT) rutinmätningar under ECMO. Data från en preliminär analys av trettiotvå patienter visar att i nästan hälften av TEG-analyserna var parametern R (reaktionstid) som är känslig för hämning av fibrinbildning av heparin, konsekvent förlängd trots att aPTT och ACT låg inom normalområdet. Hos samma patienter registrerade utredarna hög blödningsfrekvens (nästan 40 % av patienterna led av kliniskt signifikant blödning, dvs blödning som krävde heparindosreduktion, blodtransfusioner eller avbrott i det extrakorporeala stödet). Dessa fynd tyder på möjligheten att det faktiska målet för aPTT-förhållandet kan vara överskattat.

Syftet med denna studie är att testa säkerheten och genomförbarheten av standardiserat protokoll baserat på TEG kontra nuvarande praxis (aPTT) för att hantera antikoagulering under ECMO.

40 på varandra följande vuxna patienter som genomgår ECMO kommer att randomiseras i antingen den TEG-drivna antikoaguleringsgruppen eller den aPTT-drivna gruppen. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas i enlighet med nationell lagstiftning.

I båda grupperna, när patienten är ansluten till ECMO, kommer en heparinbolus på 50-70 UI/kg (beroende på baseline aPTT-värde) att administreras följt av en kontinuerlig infusion på 18 UI/kg/h påbörjad; under de första 12 timmarna därefter kommer korrekt antikoagulationsnivå att övervakas med Activated Clotting Time (ACT, terapeutiskt område 180-210 sekunder, utförs var 1 eller 2:e timme enligt det standardiserade protokollet). Från den trettonde timmen och framåt kommer varje grupp att följa antingen aPTT-övervakning eller TEG enligt randomisering. Varje morgon i båda grupperna kommer aPTT-, TEG-, Antitrombin- och anti-Faktor Xa-aktivitet att utvärderas.

• aPTT-driven grupp: aPTT-kvotsmålet är 1,5 - 2,0 som för faktisk klinisk praxis; frekvensen av aPTT-mätningar kan variera från minst 3 gånger per dag till maximalt 6 beroende på det standardiserade protokollet. När aPTT-värdet faller långt under det önskade intervallet kommer en heparinbolus att administreras. När för hög, kommer infusionen att avbrytas i antingen 30 eller 60 minuter.
• TEG-driven grupp: målområdet för R-parametern vid Kaolin-aktiverad-TEG (R K-TEG) ​​är 16 - 24 minuter; frekvensen av TEG-analyser kan variera från minst 3 gånger per dag till maximalt 6 beroende på det standardiserade protokollet. När TEG-värdet faller långt under det önskade intervallet kommer en heparinbolus att administreras, när den är för hög kommer infusionen att stoppas i antingen 30 eller 60 minuter.

Daglig behandling kräver att hemoglobin, trombocyter, PT-kvot, D-dimer och fibrinogen kontrolleras 2 till 3 gånger dagligen och hålls vid specifika värden (Hb > 10 g/dl; PLT > 45 000/mm3; Fibrinogen > 150 mg/dl; Antitrombinaktivitet > 70 %, PT-kvot > 1,5) med blodkomponenttransfusion.

Data från varje patient kommer att samlas in dagligen: laboratorieundersökningar, hemodynamisk status, transfusioner, kirurgi eller invasiva ingrepp, extrakorporeal lungprestanda.

Slutet av studien kommer att vara vid avbrytande av ECMO, efter det kommer djup ventrombos på patienternas kanyleringsställen att bedömas med doppler ultraljud.