Monitorowanie antykoagulacji TEG podczas ECMO

Pozaustrojowe natlenianie membranowe (ECMO) jest często stosowane jako narzędzie wspomagające w przypadku ostrej ciężkiej niewydolności oddechowej i/lub krążenia. Obecność obiegu pozaustrojowego i oksygenatora niesie za sobą konieczność stosowania antykoagulacji pacjentów w celu zapobieżenia aktywacji kaskady krzepnięcia, która może prowadzić do zakrzepicy sztucznych powierzchni i utraty czynników krzepnięcia, fibrynogenu i płytek krwi. Pomimo ścisłego monitorowania za pomocą różnych badań antykoagulacyjnych krwawienia pozostają głównym zagrożeniem dla pacjentów stosujących ECMO, pozostawiając zakrzepicę jako zdarzenie anegdotyczne.

W naszym ośrodku antykoagulacja podczas ECMO jest monitorowana głównie za pomocą stosunku aPTT w zakresie od 1,5 do 2 (pacjent do normy). Niedawno badacze zaczęli dopasowywać testy tromboelastografii (TEG) do rutynowych pomiarów czasu częściowej tromboplastyny ​​​​po aktywacji (aPTT) i czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT) podczas ECMO. Dane ze wstępnej analizy trzydziestu dwóch pacjentów wskazują, że w prawie połowie testów TEG parametr R (czas reakcji), który jest wrażliwy na hamowanie tworzenia fibryny przez heparynę, był konsekwentnie wydłużony, mimo że aPTT i ACT były w normie. U tych samych pacjentów badacze odnotowali dużą częstość krwawień (blisko 40% pacjentów miało istotne klinicznie krwawienia, tj. krwawienia wymagające zmniejszenia dawki heparyny, transfuzji krwi lub przerwania wsparcia pozaustrojowego). Odkrycia te sugerują możliwość, że faktyczny docelowy stosunek aPTT może być przeszacowany.

Celem tego badania jest przetestowanie bezpieczeństwa i wykonalności wystandaryzowanego protokołu opartego na TEG w porównaniu z obecną praktyką (aPTT) w celu zarządzania antykoagulacją podczas ECMO.

40 kolejnych dorosłych pacjentów poddawanych ECMO zostanie losowo przydzielonych do grupy z antykoagulacją sterowaną TEG lub do grupy sterowanej aPTT. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana zgodnie z ustawodawstwem krajowym.

W obu grupach, gdy pacjent jest podłączony do ECMO, zostanie podany bolus heparyny 50-70 UI/kg (w zależności od wyjściowej wartości aPTT), a następnie rozpocznie się ciągły wlew 18 UI/kg/h; przez pierwsze 12 godzin następnie prawidłowy poziom antykoagulacji będzie monitorowany za pomocą aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT, zakres terapeutyczny 180-210 sekund, wykonywany co 1 lub 2 godziny zgodnie ze standardowym protokołem). Od trzynastej godziny każda grupa będzie monitorować aPTT lub TEG zgodnie z randomizacją. Codziennie rano w obu grupach oceniane będą aktywność aPTT, TEG, antytrombiny i anty-czynnika Xa.

• grupa sterowana aPTT: docelowy współczynnik aPTT wynosi 1,5 - 2,0 zgodnie z rzeczywistą praktyką kliniczną; częstotliwość pomiarów APTT może wahać się od minimum 3 razy dziennie do maksymalnie 6 w zależności od standardowego protokołu. Gdy wartość APTT spadnie znacznie poniżej pożądanego zakresu, zostanie podany bolus heparyny. Gdy poziom jest zbyt wysoki, infuzja zostanie zatrzymana na 30 lub 60 minut.
• grupa sterowana TEG: docelowy zakres parametru R przy aktywowanym kaolinem-TEG (R K-TEG) ​​wynosi 16 - 24 minuty; częstotliwość testów TEG może wahać się od minimum 3 razy dziennie do maksimum 6, w zależności od standardowego protokołu. Gdy wartość TEG spadnie znacznie poniżej pożądanego zakresu, zostanie podany bolus heparyny, gdy będzie zbyt wysoki, infuzja zostanie zatrzymana na 30 lub 60 minut.

Codzienne postępowanie wymaga oznaczania hemoglobiny, płytek krwi, stosunku PT, D-dimerów i fibrynogenu 2 do 3 razy dziennie i utrzymywania określonych wartości (Hb > 10 g/dl; PLT > 45 000/mm3; fibrynogen > 150 mg/dl; Aktywność antytrombiny > 70%, współczynnik PT > 1,5) przy transfuzji składników krwi.

Dane od każdego pacjenta będą zbierane codziennie: badania laboratoryjne, stan hemodynamiczny, transfuzje, interwencje chirurgiczne lub inwazyjne, pozaustrojowa wydolność płuc.

Koniec badania nastąpi po odstawieniu ECMO, po czym zakrzepica żył głębokich w miejscach kaniulacji pacjentów zostanie oceniona za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej.