TEG antikoaguláns monitorozás az ECMO során

Az extracorporalis membrán oxigenizációt (ECMO) gyakran használják támogató eszközként akut súlyos légzési és/vagy keringési elégtelenség esetén. Az extracorporalis kör és az oxigenátor jelenléte szükségessé teszi a betegek véralvadásgátló kezelését, hogy megakadályozzák a véralvadási kaszkád aktiválódását, amely a mesterséges felületek trombózisához, valamint a véralvadási faktorok, fibrinogén és vérlemezkék elvesztéséhez vezethet. A különböző véralvadásgátló vizsgálatokkal végzett szigorú monitorozás ellenére a vérzés továbbra is a fő veszély az ECMO-ban szenvedő betegek számára, így a trombózis anekdotikus esemény.

Intézményünkben az ECMO alatti véralvadásgátlást főként 1,5-2 (betegtől normál) tartományba eső aPTT aránnyal monitorozzuk. A közelmúltban a kutatók elkezdték egyeztetni a tromboelasztográfiás (TEG) vizsgálatokat az aktivált részleges tromboplasztin idő (aPTT) és az aktivált alvadási idő (ACT) rutin méréseivel az ECMO során. A harminckét beteg előzetes elemzéséből származó adatok azt mutatják, hogy a TEG-vizsgálatok közel felében az R (reakcióidő) paraméter, amely érzékeny a heparin fibrinképződésének gátlására, következetesen megnyúlt annak ellenére, hogy az aPTT és az ACT a normál tartományban volt. Ugyanezen betegeknél magas vérzési arányt regisztráltak a vizsgálók (a betegek közel 40%-a szenvedett klinikailag jelentős vérzéstől, azaz olyan vérzéstől, amely heparin dózis csökkentését, vérátömlesztést vagy az extracorporalis támogatás megszakítását tette szükségessé). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy az aPTT arány tényleges célját túlértékelték.

Ennek a tanulmánynak a célja a TEG-n alapuló szabványosított protokoll biztonságosságának és megvalósíthatóságának tesztelése a jelenlegi gyakorlattal (aPTT) szemben az ECMO során az antikoaguláció kezelésére.

40 egymást követő, ECMO-n átesett felnőtt beteget véletlenszerűen besorolnak a TEG-vezérelt antikoaguláns csoportba vagy az aPTT-vezérelt csoportba. Az írásos beleegyezést a nemzeti jogszabályoknak megfelelően kell beszerezni.

Mindkét csoportban, amikor a beteg ECMO-hoz van kapcsolva, 50-70 UI/kg heparin bolust kell beadni (a kiindulási aPTT-értéktől függően), amelyet 18 UI/kg/h folyamatos infúzió követ; ezt követően az első 12 órában a megfelelő antikoagulációs szintet az aktivált alvadási idő (ACT, terápiás tartomány 180-210 másodperc, a szabványos protokoll szerint 1 vagy 2 óránként) követi nyomon. A tizenharmadik órától kezdődően minden csoport aPTT-monitorozást vagy TEG-vizsgálatot követ a randomizáció szerint. Minden reggel mindkét csoportban értékelik az aPTT, TEG, antitrombin és anti-Xa faktor aktivitást.

• aPTT-vezérelt csoport: az aPTT-arány célértéke 1,5-2,0, mint a tényleges klinikai gyakorlatban; az aPTT mérések gyakorisága a szabványos protokolltól függően napi minimum 3-tól maximum 6-ig terjedhet. Ha az aPTT-érték jóval a kívánt tartomány alá esik, heparin bólust kell beadni. Ha túl magas, az infúziót 30 vagy 60 percre leállítják.
• TEG-vezérelt csoport: az R paraméter céltartománya kaolinnal aktivált TEG-nél (R K-TEG) ​​16-24 perc; a TEG vizsgálatok gyakorisága napi minimum 3-tól maximum 6-ig változhat a szabványosított protokolltól függően. Ha a TEG-érték jóval a kívánt tartomány alá esik, heparin bolust adnak be, ha pedig túl magas, az infúziót 30 vagy 60 percre leállítják.

A napi kezelés megköveteli a hemoglobin, a vérlemezkék, a PT arány, a D-dimer és a fibrinogén napi 2-3 ellenőrzését, és meghatározott értékeken (Hb > 10 g/dl; PLT > 45.000/mm3; fibrinogén > 150 mg/dl) tartását; Antitrombin aktivitás > 70%; PT arány > 1,5) haemocomponents transzfúzióval.

Minden betegtől napi rendszerességgel gyűjtik az adatokat: laboratóriumi vizsgálatok, hemodinamikai állapot, transzfúziók, műtétek vagy invazív beavatkozások, extracorporalis tüdőteljesítmény.

A vizsgálat vége az ECMO leállításakor lesz, ezt követően a betegek kanülozási helyén kialakuló mélyvénás trombózist doppler ultrahanggal értékeljük.