TEG-Antikoagulationsüberwachung während ECMO

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wird häufig als unterstützendes Instrument bei akutem schwerem Atem- und/oder Kreislaufversagen eingesetzt. Das Vorhandensein des extrakorporalen Kreislaufs und des Oxygenators bringt die Notwendigkeit mit sich, die Patienten antikoagulieren zu müssen, um eine Aktivierung der Gerinnungskaskade zu verhindern, die zu einer Thrombose der künstlichen Oberflächen und einem Verlust von Gerinnungsfaktoren, Fibrinogen und Blutplättchen führen kann. Trotz strenger Überwachung mit verschiedenen Antikoagulationsversuchen bleiben Blutungen die Hauptbedrohung für die Patienten unter ECMO, was Thrombosen als anekdotisches Ereignis zurücklässt.

In unserer Einrichtung wird die Antikoagulation während der ECMO hauptsächlich mit einem aPTT-Verhältnis in einem Bereich von 1,5 bis 2 (Patient zu Normal) überwacht. Vor kurzem begannen die Forscher damit, Thrombelastographie (TEG)-Assays mit Routinemessungen der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) und der aktivierten Gerinnungszeit (ACT) während der ECMO abzugleichen. Daten aus einer vorläufigen Analyse von zweiunddreißig Patienten zeigen, dass bei fast der Hälfte der TEG-Assays der Parameter R (Reaktionszeit), der empfindlich auf die Hemmung der Fibrinbildung durch Heparin reagiert, durchgehend verlängert war, obwohl aPTT und ACT im normalen Bereich lagen. Bei denselben Patienten registrierten die Prüfärzte eine hohe Blutungsrate (fast 40 % der Patienten litten an klinisch signifikanten Blutungen, d. h. Blutungen, die eine Verringerung der Heparindosis, Bluttransfusionen oder eine Unterbrechung der extrakorporalen Unterstützung erforderten). Diese Ergebnisse legen die Möglichkeit nahe, dass das tatsächliche Ziel des aPTT-Verhältnisses möglicherweise überbewertet wird.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Sicherheit und Durchführbarkeit eines standardisierten Protokolls basierend auf TEG im Vergleich zur aktuellen Praxis (aPTT) zu testen, um die Antikoagulation während der ECMO zu verwalten.

40 aufeinanderfolgende erwachsene Patienten, die sich einer ECMO unterziehen, werden entweder in die TEG-gesteuerte Antikoagulationsgruppe oder die aPTT-gesteuerte Gruppe randomisiert. Eine schriftliche Einverständniserklärung wird gemäß den nationalen Rechtsvorschriften eingeholt.

Wenn der Patient an ECMO angeschlossen ist, wird in beiden Gruppen ein Heparinbolus von 50–70 UI/kg (abhängig vom aPTT-Ausgangswert) verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 18 UI/kg/h; In den ersten 12 Stunden danach wird der richtige Antikoagulationsspiegel mit aktivierter Gerinnungszeit (ACT, therapeutischer Bereich 180-210 Sekunden, durchgeführt alle 1 oder 2 Stunden gemäß dem standardisierten Protokoll) überwacht. Ab der dreizehnten Stunde wird jede Gruppe je nach Randomisierung entweder einer aPTT-Überwachung oder einer TEG folgen. Jeden Morgen werden in beiden Gruppen aPTT-, TEG-, Antithrombin- und Anti-Faktor-Xa-Aktivität bestimmt.

• aPTT-gesteuerte Gruppe: aPTT-Quotientenziel ist 1,5–2,0 wie in der tatsächlichen klinischen Praxis; Die Häufigkeit der aPTT-Messungen kann je nach standardisiertem Protokoll von mindestens 3 Mal pro Tag bis zu maximal 6 Mal pro Tag variieren. Wenn der aPTT-Wert deutlich unter den gewünschten Bereich fällt, wird ein Heparin-Bolus verabreicht. Wenn der Wert zu hoch ist, wird die Infusion entweder für 30 oder 60 Minuten unterbrochen.
• TEG-gesteuerte Gruppe: Zielbereich des R-Parameters bei Kaolin-aktiviertem TEG (R K-TEG) ​​beträgt 16–24 Minuten; Die Häufigkeit von TEG-Assays kann je nach standardisiertem Protokoll von mindestens 3 Mal pro Tag bis zu maximal 6 Mal pro Tag variieren. Wenn der TEG-Wert weit unter den gewünschten Bereich fällt, wird ein Heparin-Bolus verabreicht, wenn er zu hoch ist, wird die Infusion für entweder 30 oder 60 Minuten gestoppt.

Das tägliche Management erfordert, dass Hämoglobin, Thrombozyten, PT-Verhältnis, D-Dimer und Fibrinogen 2- bis 3-mal täglich überprüft und auf bestimmten Werten gehalten werden (Hb > 10 g/dl; PLT > 45.000/mm3; Fibrinogen > 150 mg/dl; Antithrombinaktivität > 70 %; PT-Verhältnis > 1,5) mit Transfusion von Hämokomponenten.

Daten von jedem Patienten werden täglich gesammelt: Laboruntersuchungen, hämodynamischer Status, Transfusionen, Operationen oder invasive Eingriffe, extrakorporale Lungenleistung.

Das Ende der Studie wird bei ECMO-Abbruch sein, danach werden tiefe Venenthrombosen an den Kanülierungsstellen der Patienten mit Doppler-Ultraschall beurteilt.