Toisen tarkastuksen endoskopia korkean riskin potilailla endoskooppisen hemostaasin jälkeen heidän vuotaviin peptisiin haavaumiin, parantaa heidän tuloksiaan

Sairaalahoito verenvuotojen peptisten haavaumien vuoksi on vähentynyt viime vuosikymmeninä [1]. Peptisten haavaumien aiheuttama verenvuoto on kuitenkin edelleen yleisin diagnoosi niillä, joilla on akuutti ylemmän maha-suolikanavan verenvuoto (AUGIB). Ilmaantuvuus on ollut noin 60-80/100 000 asukasta. Endoskooppinen hemostaattinen hoito on ensimmäinen hoitomuoto niille, joilla on aktiivinen verenvuoto ja suuri verenvuoto. Endoskooppinen hoito pysäyttää verenvuodon ja vähentää lisäverenvuotoa, leikkauksen tarvetta ja ennen kaikkea kuolemantapauksia [2]. Suuren annoksen protonipumpun estäjän (PPI) suonensisäinen lisäinfuusio vähentää edelleen verenvuotoa. Kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa, johon osallistui 767 potilasta, joilla oli vuotava peptinen haava, PPI-infuusio vähensi lisäverenvuotoa (10,3–5,9 % 72 tunnin kohdalla, P=0,026). Cochranen meta-analyysin alaryhmäanalyysissä PPI:n käytöstä vuotavissa peptisissa haavaumissa PPI:n lisäkäyttö potilailla, joille tehtiin endoskooppinen hemostaattinen hoito, verrattuna niihin, jotka eivät saaneet PPI-hoitoa, liittyi kuolemien vähenemiseen (17/ 954 vs. 32/969; OR 0,54; 95 % CI 0,3–0,96) [4]. Huolimatta aggressiivisesta endoskooppisesta hoidosta ja maksimaalisesta hapon suppressiosta PPI-infuusiolla, lisää verenvuotoa esiintyy noin 8 %:lla potilaista. Jatkuva verenvuoto on tärkein yksittäinen haitallinen prognostinen tekijä, ja se liittyy nelinkertaiseen kuolleisuuden kasvuun. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen tarkastuksen mukaan AUGIB-potilaiden hoitoa koskien potilaiden, jotka tarvitsivat leikkausta lisäverenvuodon vuoksi ja epäonnistuneiden endoskooppisen tarkastuksen vuoksi, kuolleisuus oli 28 % [5]. Endoskooppisella hoidolla tapahtuvan verenvuodon alustavan hallinnan lisäksi tärkeä tavoite on verenvuodon jatkumisen estäminen.

Rutiininomaisen toisen katseen endoskopian käyttöä uusintahoidolla on arvioitu useissa kliinisissä tutkimuksissa. Hiljattain tehty meta-analyysi [6] näistä kliinisistä tutkimuksista päätteli, että rutiininomaisen toisen lookin endoskopian käyttö vähentää jonkin verran lisävuotoa. Tässä yhdistetyssä analyysissä, joka sisälsi 8 ​​tutkimusta ja 938 potilasta, absoluuttinen riskin pieneneminen oli 6,8 % (16,5-9,7 %). Toistuvan verenvuodon estämiseksi hoidettavien määrä oli 15. Vain yhdessä näistä tutkimuksista käytettiin suuriannoksista PPI-infuusiota ja yksinään epinefriini-injektiota käytettiin endoskooppisena hoitona. Edrenaliiniinjektion käyttöä ei pidetä enää optimaalisena hoitona. Toinen modaliteetti tulisi lisätä suonitromboosin indusoimiseksi [7]. Raportoitujen kokeiden kliinistä käytäntöä ei pidetty nykyaikaisena. Nykyaikaisessa endoskooppisen hoidon ja maksimaalisen happosuppression yhdistelmähoidossa rutiininomaisen toisen katseen endoskopiaa ei voida suositella, koska NNT lisäverenvuodon estämiseksi olisi todennäköisesti korkeampi. Rutiininomaisen toisen katseen endoskopiaa ei yleensä suositella kansainvälisen konsensusryhmän [8] ehdotuksen mukaisesti.

Toisen katseen endoskopia niillä, joilla on suuri lisäverenvuotoriski, on kuitenkin looginen lähestymistapa. Verenvuodon lisäämistä estävä NNT vähenee, kun lisäverenvuodon riski kasvaa. Esimerkiksi haava, jonka koko on > 2 cm Forrest I:n tai Forrest II:n kanssa, liittyy 15-20 %:n uusiutumisen riskiin jopa suuriannoksisella PPI-infuusiolla. Saeed et ai. raportoi, että tutkimus koostui pienestä määrästä potilaita (n = 40) ja osoitti, että endoskopinen uusintahoito valituilla korkean riskin potilailla Baylor Collegen pistemäärän perusteella johti merkittävään lisäverenvuodon vähenemiseen (0 vs. 24 %). Tämä valikoiva lähestymistapa ansaitsee tutkimuksen ja voi olla hallitseva strategia suuriannoksisen PPI-infuusion lisäksi ennaltaehkäisevänä hoitona potilaille, joilla on suuri lisäverenvuotoriski. Tämän lähestymistavan edellytyksenä on riskipisteet, jotka ennustavat lisää verenvuotoa potilailla endoskooppisen hemostaasin ja PPI-infuusion jälkeen. Tämä riskipistemäärä on johdettava suuresta potilasjoukosta yhtenäisen endoskooppisen hoidon ja happamuuden vähentämisen jälkeen. Pistemäärä on validoitava mahdollisessa potilaiden kohortissa, joilla on verenvuotoa peptinen haava uudelleen saman aggressiivisen hoidon jälkeen. Lisäksi vaaditaan satunnaistettu kontrolloitu tutkimus toisen katseen endoskopian käytöstä tämän riskipisteen perusteella tunnistetun suuren riskin potilailla.