Eine Second-Look-Endoskopie bei Hochrisikopatienten nach endoskopischer Blutstillung ihrer blutenden Magengeschwüre verbessert ihre Ergebnisse

Die Krankenhauseinweisung wegen blutender Magengeschwüre ist in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen [1]. Blutungen aus Magengeschwüren bleiben jedoch die häufigste Diagnose bei Patienten mit akuten oberen gastrointestinalen Blutungen (AUGIB). Die Inzidenz lag bei etwa 60–80/100.000 Einwohnern. Die endoskopische hämostatische Therapie ist die erste Behandlung für Patienten mit aktiven Blutungen und starken Blutungsstigmata. Die endoskopische Therapie stoppt Blutungen und reduziert die Rate weiterer Blutungen, die Notwendigkeit chirurgischer Eingriffe und vor allem Todesfälle [2]. Die zusätzliche intravenöse Infusion eines hochdosierten Protonenpumpenhemmers (PPI) reduziert die Nachblutung weiter. In einer multizentrischen internationalen, placebokontrollierten Studie, an der 767 Patienten mit blutenden Magengeschwüren teilnahmen, reduzierte eine PPI-Infusion die Rate weiterer Blutungen (10,3 auf 5,9 % nach 72 Stunden, P = 0,026). In einer Subgruppenanalyse einer Cochrane-Metaanalyse zur Verwendung von PPI bei blutenden Magengeschwüren war die zusätzliche Anwendung von PPI bei Patienten, die sich einer endoskopischen hämostatischen Behandlung unterzogen, im Vergleich zu denen ohne PPI-Therapie mit einer Verringerung der Todesfälle verbunden (17/ 954 vs. 32/969; OR 0,54; 95 %-KI 0,3–0,96) [ 4 ] . Trotz aggressiver endoskopischer Therapie und maximaler Säuresuppression mittels PPI-Infusion kommt es bei etwa 8 % der Patienten zu weiteren Blutungen. Weitere Blutungen sind der wichtigste negative Prognosefaktor und gehen mit einem vierfachen Anstieg der Mortalität einher. Laut einem nationalen Audit des Vereinigten Königreichs zur Behandlung von Patienten mit AUGIB betrug die Sterblichkeitsrate bei Patienten, die wegen weiterer Blutungen operiert werden mussten und bei denen die endoskopische Kontrolle fehlschlug, 28 % [ 5 ]. Neben der anfänglichen Blutungskontrolle durch endoskopische Therapie ist die Verhinderung weiterer Blutungen ein wichtiges Ziel.

Der Einsatz einer routinemäßigen Second-Look-Endoskopie mit erneuter Behandlung wurde in mehreren klinischen Studien evaluiert. Eine aktuelle Metaanalyse [ 6 ] dieser klinischen Studien kam zu dem Schluss, dass der Einsatz einer routinemäßigen Second-Look-Endoskopie zu einer geringfügigen Verringerung der Rate weiterer Blutungen führt. In dieser gepoolten Analyse von 8 Studien und 938 Patienten betrug die absolute Risikoreduktion 6,8 % (16,5 bis 9,7 %). Die Zahl der zu behandelnden Patienten, um eine Episode wiederkehrender Blutungen zu verhindern, betrug 15. Nur in einer dieser Studien wurde eine hochdosierte PPI-Infusion und alleinige Adrenalininjektion als endoskopische Behandlung eingesetzt. Die Anwendung einer Adrenalininjektion gilt nicht mehr als optimale Behandlung. Eine zweite Modalität sollte hinzugefügt werden, um eine Gefäßthrombose auszulösen [7]. Die klinische Praxis in den berichteten Studien wurde als nicht zeitgemäß angesehen. In der modernen Praxis der kombinierten endoskopischen Behandlung und maximalen Säuresuppression kann der Einsatz einer routinemäßigen Second-Look-Endoskopie nicht empfohlen werden, da die NNT zur Verhinderung weiterer Blutungen wahrscheinlich höher wäre. Eine routinemäßige Second-Look-Endoskopie wird im Allgemeinen nicht empfohlen, wie von einer International Consensus Group vorgeschlagen [8].

Bei Patienten mit hohem Risiko für weitere Blutungen ist die Second-Look-Endoskopie jedoch ein logischer Ansatz. Die NNT zur Verhinderung weiterer Blutungen nimmt mit zunehmendem Risiko weiterer Blutungen ab. Beispielsweise wäre ein Geschwür mit einer Größe von > 2 cm bei einer Forrest-I- oder Forrest-II-Blutung selbst bei hochdosierter PPI-Infusion mit einem erneuten Blutungsrisiko von 15–20 % verbunden. Saeed et al. berichteten über eine Studie mit einer kleinen Anzahl von Patienten (n = 40) und zeigten, dass eine endoskopische erneute Behandlung bei ausgewählten Hochrisikopatienten auf der Grundlage eines Baylor College-Scores zu einer signifikanten Verringerung weiterer Blutungen führte (0 vs. 24 %). Dieser selektive Ansatz erfordert eine Untersuchung und könnte neben der hochdosierten PPI-Infusion als präventive Behandlung von Patienten mit hohem Risiko für weitere Blutungen eine vorherrschende Strategie darstellen. Voraussetzung für diesen Ansatz ist ein Risikoscore, der weitere Blutungen bei Patienten nach endoskopischer Blutstillung und PPI-Infusion vorhersagt. Dieser Risikoscore muss aus einer großen Kohorte von Patienten nach einheitlicher endoskopischer Behandlung und Säuresuppression abgeleitet werden. Der Score muss in einer prospektiven Kohorte von Patienten mit blutenden Magengeschwüren nach der gleichen aggressiven Behandlung erneut validiert werden. Darüber hinaus ist eine randomisierte kontrollierte Studie zum Einsatz der Second-Look-Endoskopie bei Hochrisikopatienten erforderlich, die anhand dieses Risikoscores identifiziert werden.