出血性消化性潰瘍の内視鏡的止血により転帰が改善した高リスク患者に対するセカンドルック内視鏡検査

出血性消化性潰瘍による入院は過去数十年で減少しています[1]。 しかし、消化性潰瘍からの出血は、依然として急性上部消化管出血 (AUGIB) を呈する患者にとって最も一般的な診断です。 発生率は人口10万人あたり約60～80人です。 内視鏡的止血療法は、活動性出血や重大な出血痕がある患者に対する最初の治療法です。 内視鏡治療は出血を止め、さらなる出血、手術の必要性、そして重要なことに死亡の割合を減らします[2]。 高用量のプロトンポンプ阻害剤（PPI）を補助的に静脈内注入すると、再出血がさらに軽減されます。 出血性消化性潰瘍患者767人を対象とした多施設国際プラセボ対照試験では、PPI注入によりさらなる出血率が減少した(72時間で10.3～5.9%、P=0.026)。 出血性消化性潰瘍におけるPPIの使用に関するコクランメタ分析のサブグループ分析では、内視鏡的止血治療を受けた患者におけるPPIの補助的使用は、PPI治療を受けなかった患者と比較した場合、死亡の減少と関連していた(17/ 954 vs. 32/969; OR 0.54; 95%CI 0.3-0.96) [4] 。 積極的な内視鏡治療と PPI 注入による最大限の胃酸抑制にもかかわらず、患者の約 8% でさらなる出血が発生します。 さらなる出血は最も重要な予後不良因子であり、死亡率の 4 倍の増加と関連しています。 AUGIB患者の管理に関する英国国立監査によると、さらなる出血のために手術が必要で内視鏡による制御が失敗した患者の死亡率は28%でした[5]。 内視鏡治療による出血の初期制御に加えて、さらなる出血の予防も重要な目的です。

再治療を伴うルーチンのセカンドルック内視鏡検査の使用は、いくつかの臨床試験で評価されています。 これらの臨床試験の最近のメタアナリシス [6] では、日常的なセカンドルック内視鏡検査の使用により、さらなる出血率が若干減少すると結論付けられています。 8件の試験と938人の患者を対象としたこの統合分析では、絶対リスク減少率は6.8％（16.5～9.7％）でした。 1回の再発性出血を防ぐために治療すべき回数は15回でした。 これらの試験のうち 1 件のみが高用量の PPI 注入を使用し、内視鏡治療としてエピネフリン注射のみが使用されました。 エピネフリン注射の使用は、もはや最適な治療法とは考えられていません。 血管血栓症を誘発するには 2 番目のモダリティを追加する必要があります [7]。 報告された試験の臨床実践は現代的ではないと考えられていました。 内視鏡治療と胃酸の最大限の抑制を組み合わせた現代の実践では、さらなる出血を防ぐための NNT が高くなる可能性が高いため、ルーチンのセカンドルック内視鏡検査の使用は推奨できません。 国際コンセンサスグループ [8] が示唆しているように、定期的なセカンドルック内視鏡検査の方針は一般的に推奨されません。

ただし、さらなる出血のリスクが高い人に対するセカンド・ルック内視鏡検査は論理的なアプローチです。 さらなる出血のリスクが高まるにつれて、さらなる出血を防ぐためのNNTは減少します。 たとえば、サイズが 2 cm を超える潰瘍でフォレスト I またはフォレスト II の出血がある場合、高用量の PPI 注入であっても 15 ～ 20% の再出血リスクが伴います。 サイードら。は、少数の患者 (n=40) を対象とした研究を報告し、ベイラー大学のスコアに基づいて選択された高リスク患者に対する内視鏡再治療により、さらなる出血が大幅に減少した (0 対 24%) ことを示しました。 この選択的アプローチには研究が必要であり、さらなる出血のリスクが高い患者の先制管理として、高用量 PPI 注入に加えて有力な戦略となる可能性があります。 このアプローチの前提条件は、内視鏡による止血と PPI 注入後の患者のさらなる出血を予測するリスク スコアです。 このリスクスコアは、均一な内視鏡治療と胃酸抑制後の大規模な患者コホートから導き出す必要があります。 このスコアは、同じ積極的な治療後に再び出血性消化性潰瘍を患う患者の前向きコホートで検証する必要がある。 さらに、このリスクスコアによって特定される高リスク患者におけるセカンドルック内視鏡検査の使用に関するランダム化比較試験が必要である。