Endoskopia drugiego spojrzenia u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka po endoskopowej hemostazie krwawiących wrzodów trawiennych poprawia ich wyniki

Hospitalizacja z powodu krwawienia z wrzodów trawiennych zmniejszyła się w ostatnich dziesięcioleciach [1]. Krwawienie z wrzodów trawiennych pozostaje jednak najczęstszą diagnozą u osób z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego (AUGIB). Częstość występowania wynosiła około 60-80/100 000 populacji. Endoskopowa terapia hemostatyczna jest pierwszym sposobem leczenia osób z aktywnym krwawieniem i dużymi znamionami krwawienia. Terapia endoskopowa zatrzymuje krwawienie i zmniejsza częstość dalszego krwawienia, konieczność operacji i, co ważne, liczbę zgonów [2]. Wspomagająca infuzja dożylna dużej dawki inhibitora pompy protonowej (PPI) dodatkowo zmniejsza ponowne krwawienie. W wieloośrodkowym międzynarodowym badaniu kontrolowanym placebo, w którym wzięło udział 767 ​​pacjentów z krwawiącymi wrzodami trawiennymi, wlew PPI zmniejszył częstość dalszego krwawienia (10,3 do 5,9% po 72 godzinach, p=0,026). W analizie podgrup metaanalizy Cochrane dotyczącej stosowania PPI w krwawieniach z wrzodów trawiennych, wspomagające stosowanie PPI u osób poddanych endoskopowemu leczeniu hemostatycznemu w porównaniu z osobami bez terapii PPI wiązało się ze zmniejszeniem liczby zgonów (17/ 954 vs. 32/ 969; OR 0,54; 95% CI 0,3-0,96) [ 4 ] . Pomimo agresywnej terapii endoskopowej i maksymalnego zahamowania wydzielania kwasu za pomocą wlewu PPI, dalsze krwawienia występują u około 8% chorych. Dalsze krwawienia są najważniejszym pojedynczym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym i wiążą się z 4-krotnym wzrostem śmiertelności. Z krajowego audytu Wielkiej Brytanii dotyczącego zarządzania pacjentami z AUGIB, ci, którzy potrzebowali operacji z powodu dalszego krwawienia i nieudanej kontroli endoskopowej, mieli śmiertelność 28% [5]. Oprócz wstępnego opanowania krwawienia za pomocą terapii endoskopowej, ważnym celem jest zapobieganie dalszemu krwawieniu.

Zastosowanie rutynowej endoskopii drugiego rzutu oka z ponownym leczeniem zostało ocenione w kilku badaniach klinicznych. Niedawna metaanaliza [6] tych badań klinicznych wykazała, że ​​zastosowanie rutynowej endoskopii drugiego rzutu oka powoduje niewielkie zmniejszenie częstości dalszego krwawienia. W tej zbiorczej analizie 8 badań i 938 pacjentów bezwzględne zmniejszenie ryzyka wyniosło 6,8% (16,5 do 9,7%). Liczba osób, które należy leczyć, aby zapobiec jednemu epizodowi nawracającego krwawienia, wynosiła 15. Tylko w jednym z tych badań stosowano infuzję PPI w dużych dawkach i samą iniekcję epinefryny jako leczenie endoskopowe. Stosowanie zastrzyków epinefryny nie jest już uważane za optymalne leczenie. Należy dodać drugą metodę w celu wywołania zakrzepicy naczyń [7]. Praktyka kliniczna w zgłoszonych badaniach została uznana za niewspółczesną. We współczesnej praktyce leczenia endoskopowego połączonego z maksymalnym tłumieniem wydzielania kwasu solnego nie można zalecać rutynowej endoskopii drugiego rzutu oka, ponieważ NNT w celu zapobieżenia dalszemu krwawieniu byłoby prawdopodobnie wyższe. Polityka rutynowej endoskopii drugiej oceny generalnie nie jest zalecana, jak sugeruje International Consensus Group [8].

Endoskopia drugiego rzutu oka u osób z wysokim ryzykiem dalszego krwawienia jest jednak logicznym podejściem. NNT zapobiegające dalszemu krwawieniu zmniejsza się wraz ze wzrostem ryzyka dalszego krwawienia. Na przykład, owrzodzenie o wielkości > 2 cm w przypadku Forresta I lub Forresta II a krwawienie wiązałoby się z ryzykiem ponownego krwawienia wynoszącym 15-20%, nawet przy wlewie dużych dawek PPI. Saeed i in. opisali badanie obejmujące niewielką liczbę pacjentów (n=40) i wykazali, że ponowne leczenie endoskopowe u wybranych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka na podstawie wyniku Baylor College doprowadziło do znacznego zmniejszenia dalszego krwawienia (0 vs. 24%). To selektywne podejście wymaga badań i może stanowić dominującą strategię obok wlewu PPI w dużych dawkach jako postępowanie zapobiegawcze u pacjentów z wysokim ryzykiem dalszego krwawienia. Warunkiem wstępnym takiego podejścia jest ocena ryzyka, która przewiduje dalsze krwawienie u pacjentów po hemostazie endoskopowej i infuzji PPI. Ta ocena ryzyka musi pochodzić z dużej kohorty pacjentów po jednolitym leczeniu endoskopowym i supresji kwasu. Wynik będzie musiał zostać ponownie zweryfikowany w prospektywnej kohorcie pacjentów z krwawiącymi wrzodami trawiennymi po tym samym agresywnym leczeniu. Ponadto wymagane jest randomizowane badanie kontrolowane dotyczące stosowania endoskopii drugiego rzutu oka u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, zidentyfikowanych na podstawie tej oceny ryzyka.