Endoscopia de segunda olhada em pacientes de alto risco após hemostasia endoscópica para suas úlceras pépticas hemorrágicas melhora seus resultados

A hospitalização por úlceras pépticas hemorrágicas diminuiu nas últimas décadas [1]. O sangramento de úlceras pépticas, no entanto, continua sendo o diagnóstico mais comum naqueles que apresentam hemorragia digestiva alta aguda (AUGIB). A incidência tem sido em torno de 60-80/100.000 habitantes. A terapia hemostática endoscópica é o primeiro tratamento para aqueles com sangramento ativo e grandes estigmas de sangramento. A terapia endoscópica interrompe o sangramento e reduz a taxa de novos sangramentos, a necessidade de cirurgia e, principalmente, as mortes [2]. A infusão intravenosa adjuvante de um inibidor da bomba de prótons (IBP) em alta dose reduz ainda mais o ressangramento. Em um estudo multicêntrico internacional controlado por placebo que envolveu 767 pacientes com úlceras pépticas hemorrágicas, uma infusão de IBP reduziu a taxa de sangramento adicional (10,3 a 5,9% em 72 horas, P = 0,026) Em uma análise de subgrupo de uma meta-análise Cochrane sobre o uso de IBP em úlceras pépticas hemorrágicas, o uso adjuvante de IBP naqueles submetidos a tratamento hemostático endoscópico, quando comparado àqueles sem terapia com IBP, foi associado a uma redução nas mortes (17/ 954 vs. 32/ 969; OR 0,54; IC 95% 0,3-0,96) [ 4 ] . Apesar da terapia endoscópica agressiva e supressão ácida máxima usando uma infusão de IBP, sangramento adicional ocorre em cerca de 8% dos pacientes. O sangramento adicional é o fator prognóstico adverso mais importante e está associado a um aumento de 4 vezes na mortalidade. De uma auditoria nacional do Reino Unido sobre o manejo de pacientes com AUGIB, aqueles que precisaram de cirurgia para sangramento adicional e falha no controle endoscópico tiveram uma mortalidade de 28% [ 5 ]. Além do controle inicial do sangramento com terapia endoscópica, a prevenção de novos sangramentos é um objetivo importante.

O uso de endoscopia de segunda vista de rotina com retratamento foi avaliado em vários ensaios clínicos. Uma meta-análise recente [ 6 ] desses ensaios clínicos concluiu que o uso de endoscopia de rotina confere uma redução modesta na taxa de sangramento adicional. Nesta análise agrupada de 8 ensaios e 938 pacientes, a redução do risco absoluto foi de 6,8% (16,5 a 9,7%). O número a tratar para prevenir um episódio de sangramento recorrente foi de 15. Apenas um desses estudos usou infusão de alta dose de IBP e injeção de epinefrina sozinha como tratamento endoscópico. O uso de injeção de epinefrina não é mais considerado um tratamento ideal. Uma segunda modalidade deve ser adicionada para induzir trombose do vaso [ 7 ]. A prática clínica nos ensaios relatados foi considerada não contemporânea. Na prática moderna de combinação de tratamento endoscópico e supressão ácida máxima, o uso de endoscopia de rotina não pode ser recomendado, pois o NNT para evitar mais sangramento provavelmente seria maior. Uma política de endoscopia de segunda olhada de rotina geralmente não é recomendada, conforme sugerido por um Grupo de Consenso Internacional [ 8 ].

A endoscopia de segundo exame em pacientes com alto risco de sangramento adicional é, no entanto, uma abordagem lógica. O NNT para evitar mais sangramento diminui à medida que o risco de mais sangramento aumenta. Por exemplo, uma úlcera > 2 cm de tamanho com sangramento Forrest I ou Forrest II estaria associada a um risco de ressangramento de 15-20%, mesmo com infusão de altas doses de IBP. Saeed et al. relataram um estudo que consistia em um pequeno número de pacientes (n = 40) e mostrou que o retratamento endoscópico em pacientes selecionados de alto risco com base na pontuação do Baylor College levou a uma redução significativa no sangramento adicional (0 vs. 24%). Essa abordagem seletiva merece investigação e pode representar uma estratégia dominante, além da infusão de altas doses de IBP, como manejo preventivo de pacientes com alto risco de sangramento adicional. Um pré-requisito para esta abordagem é um escore de risco que prevê mais sangramento em pacientes após hemostasia endoscópica e infusão de IBP. Essa pontuação de risco precisa ser derivada de uma grande coorte de pacientes após tratamento endoscópico uniforme e supressão ácida. A pontuação terá que ser validada em uma coorte prospectiva de pacientes com úlceras pépticas hemorrágicas novamente após o mesmo tratamento agressivo. Além disso, é necessário um estudo controlado randomizado sobre o uso de endoscopia de segunda olhada em pacientes de alto risco, conforme identificados por esse escore de risco.