L'endoscopia di seconda occhiata nei pazienti ad alto rischio dopo che l'emostasi endoscopica delle loro ulcere peptiche sanguinanti migliora i loro esiti

L'ospedalizzazione per ulcere peptiche sanguinanti è diminuita negli ultimi decenni [1]. Il sanguinamento da ulcera peptica rimane tuttavia la diagnosi più comune in coloro che presentano sanguinamento gastrointestinale superiore acuto (AUGIB). L'incidenza è stata di circa 60-80/100.000 abitanti. La terapia emostatica endoscopica è il primo trattamento per quelli con sanguinamento attivo e stigmate maggiori di sanguinamento. La terapia endoscopica interrompe il sanguinamento e riduce il tasso di ulteriori sanguinamenti, la necessità di un intervento chirurgico e, soprattutto, i decessi [2]. L'infusione endovenosa aggiuntiva di un inibitore della pompa protonica (PPI) ad alte dosi riduce ulteriormente il risanguinamento. In uno studio internazionale multicentrico controllato con placebo che ha coinvolto 767 pazienti con ulcera peptica sanguinante, un'infusione di PPI ha ridotto il tasso di ulteriore sanguinamento (dal 10,3 al 5,9% a 72 ore, P=0,026) In un'analisi di sottogruppo di una meta-analisi Cochrane sull'uso di PPI nelle ulcere peptiche sanguinanti, l'uso aggiuntivo di PPI in coloro che sono stati sottoposti a trattamento emostatico endoscopico, rispetto a quelli senza terapia con PPI, è stato associato a una riduzione dei decessi (17/ 954 rispetto a 32/969; OR 0,54; IC 95% 0,3-0,96) [ 4 ] . Nonostante la terapia endoscopica aggressiva e la massima soppressione acida mediante infusione di PPI, si verificano ulteriori sanguinamenti in circa l'8% dei pazienti. L'ulteriore sanguinamento è il singolo fattore prognostico avverso più importante ed è associato a un aumento di 4 volte della mortalità. Da un audit nazionale del Regno Unito sulla gestione dei pazienti con AUGIB, coloro che necessitavano di un intervento chirurgico per ulteriore sanguinamento e controllo endoscopico fallito avevano una mortalità del 28% [5]. Oltre al controllo iniziale del sanguinamento con la terapia endoscopica, la prevenzione di ulteriori sanguinamenti è un obiettivo importante.

L'uso dell'endoscopia di routine secondo sguardo con ritrattamento è stato valutato in diversi studi clinici. Una recente meta-analisi [ 6 ] di questi studi clinici ha concluso che l'uso dell'endoscopia di routine del secondo sguardo conferisce una modesta riduzione del tasso di ulteriori sanguinamenti. In questa analisi aggregata di 8 studi e 938 pazienti, la riduzione del rischio assoluto è stata del 6,8% (dal 16,5 al 9,7%). Il numero da trattare per prevenire un episodio di sanguinamento ricorrente era 15. Solo uno di questi studi ha utilizzato l'infusione di PPI ad alte dosi e la sola iniezione di epinefrina è stata utilizzata come trattamento endoscopico. L'uso dell'iniezione di epinefrina non è più considerato un trattamento ottimale. Una seconda modalità dovrebbe essere aggiunta per indurre la trombosi del vaso [7]. La pratica clinica nelle prove riportate è stata considerata non contemporanea. Nella pratica moderna del trattamento endoscopico combinato e della massima soppressione acida, l'uso dell'endoscopia di routine del secondo sguardo non può essere raccomandato poiché l'NNT per prevenire ulteriori sanguinamenti sarebbe probabilmente più alto. Una politica di endoscopia di routine secondo sguardo non è generalmente raccomandata come suggerito da un gruppo di consenso internazionale [8].

L'endoscopia di secondo sguardo nei pazienti ad alto rischio di ulteriori emorragie è comunque un approccio logico. L'NNT per prevenire ulteriori emorragie diminuisce con l'aumentare del rischio di ulteriori emorragie. Ad esempio, un'ulcera di dimensioni > 2 cm con Forrest I o Forrest II un'emorragia sarebbe associata a un rischio di risanguinamento del 15-20% anche con l'infusione di PPI ad alte dosi. Saed et al. riportato uno studio costituito da un piccolo numero di pazienti (n = 40) e ha dimostrato che il ritrattamento endoscopico in pazienti selezionati ad alto rischio sulla base di un punteggio del Baylor College ha portato a una significativa riduzione di ulteriori sanguinamenti (0 vs. 24%). Questo approccio selettivo merita indagini e potrebbe rappresentare una strategia dominante oltre all'infusione di PPI ad alte dosi come gestione preventiva dei pazienti ad alto rischio di ulteriori emorragie. Un prerequisito per questo approccio è un punteggio di rischio che predice ulteriore sanguinamento nei pazienti dopo l'emostasi endoscopica e l'infusione di PPI. Questo punteggio di rischio deve essere derivato da un'ampia coorte di pazienti dopo trattamento endoscopico uniforme e soppressione acida. Il punteggio dovrà essere convalidato nuovamente in una coorte prospettica di pazienti con ulcera peptica sanguinante dopo lo stesso trattamento aggressivo. Inoltre, è necessario uno studio controllato randomizzato sull'uso dell'endoscopia di secondo sguardo nei pazienti ad alto rischio identificati da questo punteggio di rischio.