Повторная эндоскопия у пациентов с высоким риском после эндоскопического гемостаза при кровоточащих пептических язвах улучшает их результаты

Госпитализация по поводу кровоточащих пептических язв за последние десятилетия снизилась [1]. Однако кровотечение из пептической язвы остается наиболее частым диагнозом у пациентов с острым кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (AUGIB). Заболеваемость составляет около 60-80/100 000 населения. Эндоскопическая гемостатическая терапия является первым лечением пациентов с активным кровотечением и большими стигматами кровотечения. Эндоскопическая терапия останавливает кровотечение и снижает скорость дальнейшего кровотечения, потребность в хирургическом вмешательстве и, что важно, летальные исходы [2]. Дополнительная внутривенная инфузия высоких доз ингибитора протонной помпы (ИПП) еще больше уменьшает повторное кровотечение. В многоцентровом международном плацебо-контролируемом исследовании, в котором приняли участие 767 пациентов с кровоточащими пептическими язвами, инфузия ИПП снижала частоту дальнейших кровотечений (от 10,3 до 5,9% через 72 часа, р = 0,026). В подгрупповом анализе Кокрейновского метаанализа использования ИПП при кровоточащих пептических язвах дополнительное использование ИПП у тех, кто прошел эндоскопическое гемостатическое лечение, по сравнению с теми, кто не получал ИПП, было связано со снижением смертности (17/). 954 против 32/969; ОШ 0,54; 95% ДИ 0,3–0,96) [ 4 ] . Несмотря на агрессивную эндоскопическую терапию и максимальное подавление кислотности с помощью инфузии ИПП, дальнейшее кровотечение возникает примерно у 8% пациентов. Дальнейшее кровотечение является единственным наиболее важным неблагоприятным прогностическим фактором и связано с 4-кратным увеличением смертности. Согласно Национальному аудиту Соединенного Королевства по ведению пациентов с AUGIB, у тех, кто нуждался в хирургическом вмешательстве для дальнейшего кровотечения и неудачного эндоскопического контроля, смертность составила 28% [5]. В дополнение к начальной остановке кровотечения с помощью эндоскопической терапии важной задачей является предотвращение дальнейшего кровотечения.

Использование рутинной повторной эндоскопии с повторным лечением оценивалось в нескольких клинических испытаниях. Недавний мета-анализ [6] этих клинических испытаний показал, что использование рутинной повторной эндоскопии дает умеренное снижение скорости дальнейшего кровотечения. В этом объединенном анализе 8 исследований и 938 пациентов абсолютное снижение риска составило 6,8% (от 16,5 до 9,7%). Число пациентов, которых необходимо лечить для предотвращения одного эпизода рецидивирующего кровотечения, равно 15. Только в одном из этих исследований в качестве эндоскопического лечения использовалась инфузия высоких доз ИПП и только инъекция адреналина. Использование инъекции адреналина больше не считается оптимальным методом лечения. Следует добавить второй метод, чтобы вызвать тромбоз сосудов [7]. Клиническая практика в опубликованных исследованиях считалась несовременной. В современной практике комбинированного эндоскопического лечения и максимального подавления кислотности использование рутинной повторной эндоскопии не может быть рекомендовано, поскольку NNT для предотвращения дальнейшего кровотечения, вероятно, будет выше. Политика рутинной повторной эндоскопии обычно не рекомендуется, как это было предложено Международной группой консенсуса [8].

Тем не менее, повторная эндоскопия у пациентов с высоким риском дальнейшего кровотечения является логичным подходом. NNT для предотвращения дальнейшего кровотечения уменьшается по мере увеличения риска дальнейшего кровотечения. Например, язва размером > 2 см с кровотечением Форреста I или Форреста II будет связана с риском повторного кровотечения 15-20% даже при инфузии высоких доз ИПП. Саид и др. сообщили об исследовании, состоявшем из небольшого числа пациентов (n = 40), и показали, что эндоскопическое повторное лечение у выбранных пациентов с высоким риском на основе оценки Baylor College привело к значительному снижению дальнейшего кровотечения (0 против 24%). Этот избирательный подход требует изучения и может представлять собой доминирующую стратегию в дополнение к инфузии высоких доз ИПП в качестве превентивного лечения пациентов с высоким риском дальнейшего кровотечения. Предпосылкой для этого подхода является оценка риска, которая позволяет прогнозировать дальнейшее кровотечение у пациентов после эндоскопического гемостаза и инфузии ИПП. Эта оценка риска должна быть получена на большой когорте пациентов после унифицированного эндоскопического лечения и подавления кислотности. Оценка должна быть подтверждена в предполагаемой когорте пациентов с кровоточащими пептическими язвами после такого же агрессивного лечения. Кроме того, требуется рандомизированное контролируемое исследование по использованию повторной эндоскопии у пациентов с высоким риском, определяемым по этой шкале риска.