Endoskopie druhého pohledu u vysoce rizikových pacientů po endoskopické hemostáze u jejich krvácejících peptických vředů zlepšuje jejich výsledky

Hospitalizace pro krvácivé peptické vředy se v posledních desetiletích snížila [1]. Krvácení z peptických vředů však zůstává nejběžnější diagnózou u pacientů s akutním krvácením do horní části gastrointestinálního traktu (AUGIB). Incidence se pohybuje kolem 60-80/100 000 obyvatel. Endoskopická hemostatická léčba je první léčbou u pacientů s aktivním krvácením a velkými stigmaty krvácení. Endoskopická terapie zastavuje krvácení a snižuje četnost dalšího krvácení, nutnost operace a především úmrtí [2]. Doplňková intravenózní infuze vysokodávkového inhibitoru protonové pumpy (PPI) dále snižuje opětovné krvácení. V multicentrické mezinárodní placebem kontrolované studii, která zahrnovala 767 pacientů s krvácejícími peptickými vředy, infuze PPI snížila rychlost dalšího krvácení (10,3 až 5,9 % za 72 hodin, P=0,026). V podskupinové analýze Cochranovy metaanalýzy týkající se použití PPI u krvácejících peptických vředů bylo doplňkové použití PPI u těch, kteří podstoupili endoskopickou hemostatickou léčbu, ve srovnání s těmi, kteří léčbu PPI neužívali, spojeno se snížením úmrtí (17/ 954 vs. 32/ 969; OR 0,54; 95% CI 0,3-0,96) [4]. Přes agresivní endoskopickou terapii a maximální supresi kyseliny pomocí infuze PPI dochází k dalšímu krvácení asi u 8 % pacientů. Další krvácení je jediným nejdůležitějším nepříznivým prognostickým faktorem a je spojeno se čtyřnásobným zvýšením mortality. Z národního auditu Spojeného království o léčbě pacientů s AUGIB vyplývá, že ti, kteří potřebovali operaci pro další krvácení a selhali endoskopickou kontrolu, měli mortalitu 28 % [5]. Kromě počáteční kontroly krvácení pomocí endoskopické terapie je důležitým cílem prevence dalšího krvácení.

Použití rutinní endoskopie druhého pohledu s opakovanou léčbou bylo hodnoceno v několika klinických studiích. Nedávná metaanalýza [6] těchto klinických studií dospěla k závěru, že použití rutinní endoskopie druhého pohledu poskytuje mírné snížení míry dalšího krvácení. V této souhrnné analýze 8 studií a 938 pacientů bylo absolutní snížení rizika 6,8 % (16,5 až 9,7 %). Počet k léčbě, aby se zabránilo jedné epizodě opakovaného krvácení, byl 15. Pouze v jedné z těchto studií byla použita infuze s vysokou dávkou PPI a jako endoskopická léčba byla použita samotná injekce epinefrinu. Použití injekce epinefrinu již není považováno za optimální léčbu. K indukci cévní trombózy by měla být přidána druhá modalita [7]. Klinická praxe v uvedených studiích nebyla považována za současnou. V moderní praxi kombinované endoskopické léčby a maximální suprese kyseliny nelze použití rutinní endoskopie druhého pohledu doporučit, protože NNT k prevenci dalšího krvácení by pravděpodobně byla vyšší. Politika rutinní endoskopie druhého pohledu se obecně nedoporučuje, jak navrhuje International Consensus Group [8].

Endoskopie druhého pohledu u pacientů s vysokým rizikem dalšího krvácení je však logickým přístupem. NNT k zabránění dalšímu krvácení se snižuje s tím, jak se zvyšuje riziko dalšího krvácení. Například vřed > 2 cm velký u Forresta I nebo Forresta II a krvácení by bylo spojeno s rizikem opětovného krvácení 15-20 % i při infuzi vysoké dávky PPI. Saeed a kol. uvedli, že studie sestávala z malého počtu pacientů (n=40) a ukázala, že opakovaná endoskopická léčba u vybraných vysoce rizikových pacientů na základě skóre Baylor College vedlo k významnému snížení dalšího krvácení (0 vs. 24 %). Tento selektivní přístup vyžaduje vyšetření a mohl by představovat dominantní strategii vedle infuze vysokých dávek PPI jako preventivního ošetření pacientů s vysokým rizikem dalšího krvácení. Předpokladem tohoto přístupu je rizikové skóre, které predikuje další krvácení u pacientů po endoskopické hemostáze a infuzi PPI. Toto rizikové skóre je třeba odvodit od velké kohorty pacientů po jednotné endoskopické léčbě a supresi kyseliny. Skóre bude muset být validováno v prospektivní kohortě pacientů s krvácejícími peptickými vředy znovu po stejné agresivní léčbě. Dále je vyžadována randomizovaná kontrolovaná studie o použití endoskopie druhého pohledu u vysoce rizikových pacientů identifikovaných tímto rizikovým skóre.