Kohdehemodynamiikka ja aivovaurio iäkkäiden yleisanestesian aikana (THE BRIDGE)

TAUSTA Leikkauksen jälkeinen kognitiivinen toimintahäiriö (POCD) määritellään kirjoksi leikkauksen jälkeisiä keskushermoston toimintahäiriöitä, sekä akuutteja että pysyviä, mukaan lukien hienovaraiset neurologiset merkit ja neuropsykologinen heikkeneminen. POCD:n ilmaantuvuus liittyy selvästi potilaiden ikään, sillä vanhemmat potilaat ovat alttiimpia neurologisille vajaatoiminnalle anestesian ja leikkauksen jälkeen. Kasvavien elinajanodotusten ja parantuneiden kirurgisten ja anestesiologisten tekniikoiden vuoksi yhä useammat iäkkäät ihmiset joutuvat leikkaustoimenpiteisiin. Tältä osin POCD on komplikaatio, joka on otettava huomioon iäkkäiden potilaiden perioperatiivisessa hoidossa, erityisesti niillä, joilla on alentunut neurologinen toiminnallinen reservikapasiteetti ja joilla on paljon muita sairauksia. On syytä korostaa, että POCD:n esiintyminen tuo erittäin merkittävän subjektiivisen taakan potilaan elämänlaadulle ja myös huomattavan sosiaalisen vaikutuksen.

Useat havainnointitutkimukset ovat osoittaneet, että POCD:tä esiintyy 25 %:lla potilaista 1 viikko kirurgisen toimenpiteen jälkeen (varhainen POCD) ja noin 15 %:lla potilaista 3 kuukauden kohdalla (myöhäinen POCD). Tärkeää on, että POCD:n ilmaantuvuus 3 kuukauden kohdalla on yhdistetty lisääntyneeseen vammaisuuteen ja kuolleisuuteen.

Leikkauksen jälkeinen kognitiivinen toimintahäiriö on luultavasti monitekijäinen oireyhtymä, siitä huolimatta on muotoiltu kolme pääasiallista patofysiologista hypoteesia, jotka varmasti voisivat esiintyä rinnakkain:

1. Farmakologinen hypoteesi: anestesian aikana käytettävät lääkkeet voivat aiheuttaa muutoksia hermosoluverkostossa, pääasiassa kolinergisen transduktiosignaalin muutosten kautta;
2. Myrkyllinen hypoteesi: hermoston vaurio on suora seuraus anestesian aikana käytettävistä lääkkeistä ja kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvistä tulehdusvälittäjistä;
3. Hemodynaaminen hypoteesi: Yleisanestesian aiheuttamat hemodynaamiset muutokset aiheuttavat muutoksia aivojen verenkierrossa, mikä saattaa johtaa iskeemiseen hermosoluvaurioon.

Tämä tutkimus keskittyy kolmanteen hypoteesiin ja pyrkii arvioimaan leikkausta edeltäviin arvoihin perustuvan intraoperatiivisen valtimoverenpaineen kohteen vaikutusta POCD:n kehittymiseen 3 kuukauden kuluttua elektiivisen ei-sydänleikkauksen jälkeen yleisanestesiassa 75-vuotiailla ja sitä vanhemmilla potilailla. .

Tällä tutkimuksella on potentiaalisesti suuri tieteellinen ja sosioekonominen vaikutus, koska se voisi tunnistaa yhden ja melko helposti suoritettavan intraoperatiivisen interventiotoimenpiteen, eli erilaisen intraoperatiivisen verenpaineen hallinnan, joka voisi mahdollisesti vähentää neurologisen heikkenemisen ilmaantuvuutta iäkkäillä potilailla, joille tehdään yleisanestesia. ei-sydänkirurgiaan.

Lisäksi se on ensimmäinen tutkimus, jossa tutkitaan vähintään 75-vuotiaita potilaita, ja tutkijoiden parhaan tietämyksen mukaan ensimmäinen tutkimus, jossa arvioidaan systemaattisesti yleisanestesian ja leikkauksen aiheuttamia kuulon ja vestibulaarisen toiminnan muutoksia. .

YKSITYISKOHTAINEN TUTKIMUSPROTOKOLLA

Tämä tutkimus on rakennettu kolmeen erilliseen vaiheeseen:

1. Preoperatiivinen vaihe;
2. Intraoperatiivinen vaihe;
3. Postoperatiivinen vaihe;

1) PREOPERATIIVINEN VAIHE Kun tutkimukseen on saatu tietoinen suostumus, klinikalla suoritetaan useita arviointeja ennen leikkausta anestesiologian arviointia varten. Näitä ovat tavallinen anestesian arviointi, geriatrinen ja neuropsykologinen arviointi sekä audiologinen arviointi. Kaikki preoperatiiviset arvioinnit suoritetaan samana päivänä ja samassa paikassa normaalin reitin aikana, jonka jälkeen tulevat avohoidolle varatut potilaat. Geriatrinen, neuropsykologinen ja audiologinen arviointi suoritetaan aina samassa järjestyksessä.

Moniulotteinen geriatrinen arviointi:

Moniulotteinen geriatrinen arviointi sisältää useita testejä, jotka mahdollistavat potilaan toiminnallisen tilan maailmanlaajuisen arvioinnin, mukaan lukien kognitiivinen alue ja toimintakyky (kyky).

Mini Mental State Examination (MMSE) ja Clock Drawing Test käytetään potilaiden kognitiivisen tilan arvioimiseen. MMSE:tä käytetään tavallisesti kliinisessä käytännössä kahdesta syystä: (i) nopeana työkaluna potilaan kognitiivisen tilan seulomiseen ja (ii) työkaluna potilaiden kognitiivisen tilan ajan mittaan tapahtuvien muutosten seuraamiseen. MMSE koostuu 30 kohdasta (kysymykset/testit), jotka tutkivat erilaisia ​​kognitiivisia alueita: tila- ja ajallinen suuntautuminen, sanojen ulkoa oppiminen, huomio, laskeminen, muistaminen, kieli ja rakentava käytäntö. MMSE:n pisteet vaihtelevat siis välillä 0–30. Korjatun pistemäärän ≤ 23 katsotaan yleensä viittaavan kognitiiviseen heikkenemiseen. MMSE:n pistemäärä korjataan potilaan iän ja koulutuksen mukaan.

Clock Drawing -testi (CDT) on lisätesti, jota käytetään arvioimaan potilaiden globaalia kognitiivista tilaa, ja sen katsotaan täydentävän MMSE:tä. CDT:n suorittamiseksi potilasta pyydetään piirtämään ympyrä, joka symboloi kellotaulua. Lisäksi potilasta pyydetään piirtämään kellon osoittimet osoittamaan kymmentä yli 11. Testi tutkii potilaan visuaalis-tilallisia, käytännöllisiä ja toimeenpanotoimintoja. Maksimipistemäärä on 5/5 ja edellyttää kaikkien numeroiden läsnäoloa, jotka on piirretty oikeassa järjestyksessä ja lähellä kellotaulun reunaa, oikealla symmetrialla ja kellon osoittimilla oikein kymmentä yli 11. Ylimääräisten lukujen, segmentointiviivojen tai numeroiden kiertämisen esiintyminen määrää pisteen vähennyksen 1 pisteen. Pisteet > 3/5 katsotaan normaaleiksi.

Toiminnallista suorituskykyä arvioidaan käyttämällä "päivittäisen elämän toiminnan" (ADL) ja "päivittäisen elämän instrumentaalisen toiminnan" (IADL) pisteitä.

ADL ovat toimintoja, joita ihminen pystyy suorittamaan itsenäisesti päivittäin (syömään, pukeutumaan, peseytymään, siirtymään sängystä tuolille, käymään wc:ssä jne.). IADL ovat toimintoja, jotka mahdollistavat ihmisen itsenäisen asumisen talossa tai asunnossa (kokkaaminen, kodin siivoaminen, lääkkeiden käyttö, puhelimen käyttö jne.).

Lopuksi potilaat karakterisoidaan heikkoudella. Geriatrinen heikkouden käsite viittaa yleisesti tilaan, jossa on lisääntynyt alttius stressaaville olosuhteille, mikä liittyy lisääntyneeseen haittatapahtumien riskiin, mukaan lukien kaatuminen, vamma, sairaalahoito ja kuolleisuus. Fyysinen heikkous määritellään kolmen tai useamman seuraavista kriteereistä:

1. Tahaton painonpudotus (≥ yli 5 % painonpudotus viimeisen vuoden aikana);
2. Yleinen väsymyksen tunne (subjektiivinen, perustuu kysymyksiin tiettyjen toimintojen suorittamisesta);
3. Heikkous, joka ilmaistaan ​​heikentyneenä kädensijan vahvuutena soveltaen erilaisia ​​viitearvoja naisille ja miehille;
4. Hidas kävelynopeus;
5. alhainen fyysinen aktiivisuus; 1 tai 2 näistä kriteereistä luonnehtii niin sanottua "esihaurautta", tilaa, joka on herkempi mahdollisille interventioille kuin heikkoudelle (kolme tai useampi kriteeri).

Lopuksi potilaista arvioidaan "kognitiivinen heikkous", joka yhdistää fyysisen heikkouden kliinisen dementiaarvion (CDR) pistemäärään (katso alla), jotta voidaan tunnistaa ei-dementiapotilaat, joiden fyysinen heikkous liittyy kuitenkin alkuvaiheeseen. kognitiivinen rajoite.

Potilaat luokitellaan 4 eri luokkaan:

1. Terveet vanhukset (ei näyttöä fyysisestä heikkoudesta ja CDR = 0);
2. Iäkkäät henkilöt, joilla on fyysinen heikkous ja normaali kognitiivinen toiminta (fyysinen heikkous ja CDR =0);
3. Iäkkäät koehenkilöt, joilla ei ole fyysistä heikkoutta, mutta joilla on kognitiivinen heikentyminen (ei fyysistä heikkoutta ja CDR = 0,5);
4. Iäkkäät henkilöt, joilla on fyysinen heikkous ja alkuvaiheen kognitiivinen vajaatoiminta (fyysinen heikkous ja CDR = 0,5); Ryhmään 4 kuuluvien koehenkilöiden tila määritellään "kognitiiviseksi heikkoudeksi".

Kliininen dementialuokitus (CDR) on monimutkainen asteikko, joka suoritetaan dementian oireiden vakavuuden mittaamiseksi. Se sisältää kyselyitä kognitiivisista ja toiminnallisista alueista. Lopullinen pistemäärä vaihtelee välillä 0 ja 3, ja korkeammat pisteet osoittavat vakavampia dementian oireita. Pistemäärä 0,5 viittaa lieviin oireisiin. Siksi on mahdollista, että potilailla, joilla on korjattu MMSE ≥ 24, CDR-pistemäärä on 0,5. On huomattava, että tutkimukseen osallistuville potilaille ei suoriteta CDR-testiä, koska CDR:n muodostavat eri kohteet voidaan johtaa suoritetuista geriatrisista ja neuropsykologisista testeistä (katso alla).

Neuropsykologinen arviointi Kognitiivinen toiminnallisuus lähtötilanteessa ja sen mahdollinen huononeminen anestesian/leikkauksen jälkeen, eli POCD:n kehittyminen, voidaan parhaiten arvioida antamalla neuropsykologisia testiparistoja. Perustason arvioinnin aikana neuropsykologi antaa potilaalle (tai kontrolliryhmän koehenkilölle) joukon testejä, jotka on standardoitu arvioimaan erityisesti erilaisia ​​kognitiivisia alueita: muisti, huomio, kieli, toimeenpanotoiminnot, tiedonkäsittelyn nopeus. Saadut raakapisteet korjataan iän, sukupuolen ja koulutuksen mukaan ja muunnetaan italialaisten kalibrointistandardien mukaisesti standardoiduiksi pisteiksi (Equivalent Scores = ES) järjestysasteikolla, joka vaihtelee välillä 0–4, jossa 0 tarkoittaa arvoja, jotka ovat rajan alapuolella. off, eli patologiset pisteet, 1, joka edustaa rajapisteitä ja 2, 3 ja 4, jotka kuvaavat normaalia.

Testiakun antamisen kesto on noin 35 minuuttia. 3 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua kirurgisesta toimenpiteestä/yleisanestesiasta (tai vertailuryhmän lähtötilanteen arvioinnista) sama testiparisto toistetaan. Niissä testeissä, joissa on rinnakkaisversio, annetaan rinnakkaisversio oppimisvaikutuksen vähentämiseksi. POCD:n esiintymisen määrittämiseen käytetään kolmen kuukauden (ja 1 vuoden) kohdalla suoritettujen testien pistemäärien eroa ja lähtötasoa, joka on korjattu vertailuryhmässä samalla aikavälillä havaitun keskimääräisen eron perusteella.

Potilaat, joiden globaalin pistemäärän ero (paheneminen) 3 kuukauden kohdalla lähtötilanteen kokonaispisteykseen on suurempi kuin 2 standardipoikkeamaa odotetusta erosta, eli kahden arvioinnin (perustilanne ja 3 kuukautta) keskimääräisestä erosta, joka havaittiin kontrolliryhmälle diagnosoidaan POCD. Lisäksi otetaan huomioon eri testien raakapisteiden muutokset, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset muutokset tietyissä kognitiivisissa alueilla.

Annettavat neuropsykologiset testit ovat seuraavat:

• Poluntekotesti: arvioi visuaalisen ja motorisen koordinaation sekä nopeuden ja tehtävien vaihtamisen taitoja arvioimalla jonkun kykyä seurata yksinkertaista numerosarjaa (Trails A) ja monimutkaisempaa vuorottelevien numeroiden ja kirjainten sarjaa (Trails B).
• Stroop-testi: arvioi valikoivaa huomiokykyä, toimeenpanotoimintoja, häiriötekijöiden estoa ja kognitiivista joustavuutta.
• Symbolinumeroiden modaliteettitesti: arvioi jatkuvaa huomiokykyä valppauden ja työmuistin elementeillä.
• Ilmainen ja vihjattu valikoiva muistutustesti: mittaa anterogradisia visuaalisia ja sanallisia muistitaitoja.
• Verbaalinen foneminen sujuvuustesti: mittaa verbaalisen sanaston saatavuuden ja sitä pidetään prefrontaalisen toiminnan merkkinä.
• Nimitystesti: arvioi sanaston visuaalisen saatavuuden.

Näillä testeillä on pisteet ja raja-arvo, joiden avulla tulos voidaan luokitella normaaliksi, toisin sanoen joka osuu keskimääräisiin tuloksiin, jotka on saatu iän, sukupuolen ja koulutuksen perusteella sovitetusta terveiden koehenkilöiden vertailuryhmästä tai patologisesta, eli alle. tämä keskiarvo.

Audiologian arviointi Audiologian arviointi sisältää seuraavat testit: videookulografia, puhdasääninen audiometria, disyllabinen puheaudiometria ja puheaudiometria, jossa on sanallisia tehtäviä ja motorisia vasteita.

Videookulografia analysoi silmän motorisen järjestelmän toimintaa tutkimalla sakkadisia silmäliikkeitä ja optokineettistä järjestelmää. Sen avulla voidaan tunnistaa muutos aivorungon, pikkuaivojen tai molempien rakenteiden tasolla.

Sakkadiset silmäliikkeet ovat nopeita, ballistisia silmän liikkeitä, jotka alistavat näön ohjaamalla visuaalisen akselin uuteen paikkaan, eli suuntaamaan foveaa näkökentän reuna-alueelle ilmestyneeseen kohteeseen tai kiinnostavaan alueeseen. Sakkadiset silmäliikkeet edustavat suurinta osaa silmän liikkeistä ja sakkadisten silmäliikkeiden ohjaussignaali on ns. "verkkokalvon virhe".

Sakkadisten silmien liikkeiden tutkimuksen aikana kerättyjä parametreja ovat:

Latenssi: tämä aika, joka kuluu kohteen ilmestymisestä sakkadin alkuun vastauksena kyseiseen kohteeseen; Huippunopeus: tämä on suurin sakkadin aikana saavutettu nopeus. Sakkadinopeusprofiilit ovat yleensä symmetrisiä ainakin pienille ja keskikokoisille sakkadeille. Joissakin olosuhteissa, vaikka sakkadien koko pysyy kohtuullisen tarkana, sakkadien nopeus pienenee suuresti - niin sanotut hidastetut sakkadit; Tarkkuus: silmän kulmasiirtymän ja vertailukohteen siirtymän välinen suhde; "Optokineettinen refleksi" aiheuttaa silmän liikkeen vasteena esineille, jotka liikkuvat reunalla pään ollessa paikallaan, ja se on äärimmäisen tärkeä visuaalisen syötteen kuvan stabiloimiseksi verkkokalvolla ja mahdollistaa tämän kapasiteetin ensisijaisen ohjauksen, kun pää on paikallaan. Se koostuu hitaasta vaiheesta (SP), joka on suunnattu kohti panoraaman liikettä, ja nopeasta vaiheesta (QP), jossa on vastakkainen suunta. Näillä liikkeillä on samanlaisia ​​ominaisuuksia kuin sakkadisilla silmäliikkeillä.

Optokineettisen nystagman tutkimuksen aikana kerättyihin parametreihin kuuluu optokineettisen nystagmin hitaan vaiheen nopeus, joka riippuu ärsykkeen nopeudesta, vahvistus, joka ilmaisee nystagmin hitaan vaiheen nopeuden ja nystagmin nopeuden välisen suhteen prosentin. ärsyke, epäsymmetria, joka osoittaa eron vahvistuksissa kahden puolen välillä.

Puhdasääniaudiometrian tavoitteena on määrittää kvantitatiivisesti ja laadullisesti kuulonaleneman mahdollinen esiintyminen, sen kokonaisuus ja vauriokohta. Puhdasääninen audiometria suoritetaan audiometrin ja kuulokkeiden avulla. Tämä tutkimus suoritetaan perifeerisen kuulojärjestelmän toimivuuden tutkimiseksi.

Lopuksi suoritetaan disyllabinen puheaudiometria ja puheaudiometria, jossa on sanallisia tehtäviä ja motorisia vasteita, käyttäen ohjausmaskia (cocktail party noise). Nämä arvioinnit tutkivat verbaalisten ärsykkeiden ymmärtämistä ja kvantitatiivisesti kykyä toistaa kaksitavuisia sanoja. Se arvioi myös lauseiden semanttista ymmärtämistä ja kohteen kykyä seurata yksinkertaisia ​​motorisia komentoja.

Nämä testit yhdessä arvioivat sekä perifeerisen kuulolaitteen toimivuuden että perifeeristen signaalien aivokuoren integraation. Huomioon otettavat parametrit ovat sanallisen viestin ymmärtäminen (100 % edustaa täydellistä ymmärrystä) ja äänenvoimakkuustaso, jolla ymmärtäminen on maksimaalinen, ilmaistuna desibeleinä (dB HL). Toinen puheaudiometrian testauksen aikana tutkittu parametri on kaksitavuisten sanojen prosentuaalinen väheneminen äänen voimakkuuden kasvaessa. Tämä ilmiö, ymmärrettyjen disyllabisten sanojen väheneminen äänen voimakkuuden lisääntyessä, johtuu sisäkorvaisten ja retrosisäkorvarakenteiden patologisesta vääristymisestä (VIII aivohermo).

Anestesiologian arviointi Anestesiologinen arviointi suoritetaan tavallisena kliinisenä käytäntönä valmisteltaessa leikkauksia yleisanestesiassa. Tämä arviointi sisältää: fysiologisen, patologisen ja lääkehistorian keräämisen, kliinisen tutkimuksen, mukaan lukien perifeerisen hapen saturaatio pulssioksimetrialla (SpO2), leposykkeen ja non-invasiivisen verenpaineen mittauksen automaattisella verenpainemittarilla. Käynnin aikana tehdään kolme lepoverenpainemittausta, ja kolmen keskiverenpainemittauksen keskiarvo edustaa potilaan valtimoverenpaineen perusarvoa.

2) INTRAOPERATIIVINEN VAIHE. Leikkauspäivänä potilas satunnaistetaan kahteen ryhmään, hoitoon tai hoitoon (katso alla). Elintoiminnot tallennetaan, kun potilas on leikkaussalissa, ennen anestesian induktiota ja koko kirurgisen toimenpiteen ja anestesian ajan ekstubaatioon tai kuljetukseen leikkauksen jälkeiseen tehohoitoyksikköön asti. Tallennettavia parametreja ovat verenpaine (joko invasiivinen tai ei-invasiivinen kliinisestä tarpeesta riippuen), sydämen syke, perifeerinen happisaturaatio, hiilidioksidin loppuhengityspitoisuus, hengityslaitteen parametrit, annetut lääkkeet ja neste, nestetasapaino ja verenhukka. Lisämittauksia suoritetaan, kun niitä on saatavilla: ei-invasiivinen sydämen minuuttitilavuus (Nexfin/Pulsioflex, Edwards Lifesciences), ei-invasiivinen aivooksimetria lähi-infrapunaspektroskopialla (INVOS, Covidien) ja anestesian syvyys bispektrisen indeksin (BIS) mittauksella (Bispectral). Index Technology, Covidien).

Anestesiologi on vastuussa molempiin käsiin kuuluvien potilaiden kliinisestä hoidosta. Protokollan rikkominen on mahdollista aina, kun anestesiologi katsoo sen kliinisesti tarpeelliseksi.

• Standard of Care Group: Leikkauksensisäinen hemodynaaminen hallinta jätetään anestesiologin harkinnan varaan, ilman mitään viitteitä käytettävästä intraoperatiivisesta hemodynaamisesta strategiasta. On huomattava, että lähtötilanteen keskimääräistä valtimopainetta (mitattiin ennen leikkausta arvioinnin aikana) ei ilmoiteta hoidossa olevalle anestesiologille.
• Hoitoryhmä: tässä ryhmässä anestesiologin hemodynaamisena kohteena on keskimääräisen valtimoverenpaineen ylläpitäminen 10 %:n sisällä valtimoverenpaineen perusarvosta. Menetelmät tämän tavoitteen saavuttamiseksi (lääkkeiden määrä ja tyyppi, suonensisäisten nesteiden määrä ja tyyppi, potilaan sijainti jne.) jätetään anestesiologin kliinisen arvion varaan. Kaikki interventiot tallennetaan.

Leikkauksensisäinen protokolla edellyttää hemodynaamisten, hengitysteiden ja kaikkien muiden jo kuvattujen parametrien hankkimista ennalta määrätyin väliajoin (anestesian induktio, leikkauksen aloitus, sen jälkeen 30 minuutin välein, leikkauksen loppu, ekstubaatio/kuljetus leikkauksen jälkeiseen teho-osastoon).

Leikkauksen lopussa verenpainetallenteet koko anestesian keston ajalta ladataan anestesiamonitorilta ja analysoidaan offline-tilassa erillisellä ohjelmistolla, jotta voidaan määrittää tarkasti kussakin kategoriassa käytetty aika (lievä, kohtalainen tai vaikea, katso alla). hypotensiosta tai kohonneesta verenpaineesta.

Kaikki hypotensiiviset tai hypertensiiviset jaksot luokitellaan lieviksi, keskivaikeiksi tai vakaviksi jakson aikana mitatun pahimman keskimääräisen valtimoverenpaineen perusteella seuraavien raja-arvojen mukaisesti.

Lievä: keskimääräinen valtimopaine 10-20 % lähtötilanteen keskimääräisestä valtimopaineesta; Kohtalainen: keskimääräinen valtimoverenpaine 20-40 % lähtötilanteen keskimääräisestä valtimopaineesta; Vaikea: keskimääräinen valtimopaine < tai > 40 % lähtötilanteen keskimääräisestä valtimopaineesta.

3) POSTERATIIVINEN VAIHE.

DELIRIUM Ensimmäisen leikkauksen jälkeisen viikon aikana kaikki potilaat arvioidaan deliriumin esiintymisen suhteen päivittäin CAM-ICU-asteikolla (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit).

POPERATIIVISET KOMPLIKATIOT Tehoosastolla oleskelun kesto (jos sovellettavissa), sairaalassa oleskelun kesto ja mahdolliset postoperatiiviset komplikaatiot kirjataan. Sydän-, hengitys-, munuais-, neurologiset ja verenvuotokomplikaatiot arvioidaan.

Sydämen komplikaatiot

Akuutti sydäninfarkti (AMI): sydämen biomarkkeriarvojen (mieluiten sydämen troponiinin, cTn) nousun ja/tai laskun havaitseminen vähintään yhdellä arvolla, joka ylittää 99. prosenttipisteen yläreferenssirajan ja jossa on vähintään yksi seuraavista:

• iskemian oireet;
• uudet tai oletetut uudet merkittävät ST-segmentin T-aallon (ST-T) muutokset tai uusi vasemmanpuoleisen nipun haarakatkos (LBBB);
• patologisten Q-aaltojen kehittyminen EKG:ssä;
• kuvantamisen todisteet uudesta elinkelpoisen sydänlihaksen menetyksestä tai uudesta alueellisesta seinämän liikkeen poikkeavuudesta;
• koronaarisen veritulpan tunnistaminen angiografialla tai ruumiinavauksella. Kongestiivinen sydämen vajaatoiminta: vähintään yksi seuraavista kliinisistä oireista (esim. kohonnut kaulalaskimopaine, hengityksen ryppyjä/rätiöitä, krepitaatioita tai S3:n läsnäolo) ja vähintään yksi seuraavista röntgenlöydöksistä (ts. verisuonten uudelleenjakauma, interstitiaalinen keuhkopöhö tai alveolaarinen keuhkoturvotus).

Keuhkoembolia: jokin seuraavista:

1. Suuren todennäköisyyden ventilaatio/perfuusiokeuhkokuvaus
2. Segmentaalisen tai suuremman valtimon intraluminaalinen täyttövirhe helikaalisessa CT-skannauksessa
3. Intraluminaalinen täyttövirhe keuhkoangiografiassa
4. Positiivinen diagnostinen testi syvälaskimotromboosille (esim. positiivinen kompressioultraääni), akuutti cor pulmonale sydämen ultraäänitutkimuksessa ja jokin seuraavista:

A. ei-diagnostinen (eli pieni tai keskinkertainen todennäköisyys) ventilaatio-/perfuusiokeuhkokuvaus B. ei-diagnostinen (eli alasegmentaaliset viat tai teknisesti riittämätön tutkimus) kierteinen CT-skannaus Sydämenpysähdys: dokumentoitu tai oletettu kammiovärinä, pitkäkestoinen kammion takykardia tai pulssiton sähkötoiminta, joka vaatii kardiopulmonaalista elvytyshoitoa, farmakologista hoitoa tai sydämen defibrillaatiota.

Eteisvärinä: uusi eteisvärinä, joka johtaa angina pectorikseen, kongestiiviseen sydämen vajaatoimintaan, oireiseen hypotensioon tai vaatii hoitoa nopeutta säätelevällä lääkkeellä, rytmihäiriölääkkeellä tai sähköisellä kardioversiolla.

Neurologiset komplikaatiot Aivohalvaus (iskeeminen tai verenvuoto): uusi fokaalinen neurologinen puutos, jonka uskotaan olevan verisuoniperäinen ja jonka merkit tai oireet kestävät yli 24 tuntia tai johtavat kuolemaan.

Munuaiskomplikaatiot Akuutti munuaisvaurio määritellään seerumin kreatiniiniarvon nousuna, joka on vähintään 1,5 kertaa perusarvo (preoperatiivinen) tai suurempi tai yhtä suuri kuin 0,3 mg/dl.

Verenvuotokomplikaatiot Lievä verenvuoto: Hb-tason lasku < 3 g/dl ilman hemodynaamisia vaikutuksia, ilman kirurgisen korjauksen tai endovaskulaarisen toimenpiteen tarvetta; konservatiivinen hoito (2-3 punasoluyksikön siirto ja nesteinfuusio); Vaikea verenvuoto: Hb-tason lasku > 3 g/dl, jolla on hemodynaamisia vaikutuksia (takykardia, hypotensio, oliguria jne.); yli 3 punasoluyksikön verensiirto; kirurgisen korjauksen tai endovaskulaarisen hoidon tarve.

POSTERATIIVINEN KOGNITIIVINEN ARVIOINTI Potilaat 3 kuukauden ± 2 viikon ja 1 vuoden ± 2 viikon kuluttua kirurgisesta toimenpiteestä potilaille suoritetaan samat geriatriset, neuropsykologiset ja audiologiset arvioinnit, jotka on kuvattu kohdassa "Preoperative Phase".

Kontrolliryhmän koehenkilöt Kontrolliryhmään merkityille koehenkilöille tehdään samat arvioinnit (geriatriset, neuropsykologiset ja audiologiat), jotka on kuvattu kohdassa "Preoperative Phase" ja samat arvioinnit 3 kuukauden ± 2 viikon ja 1 vuoden ± 2 viikon kuluttua. Näille koehenkilöille ei tehdä mitään kirurgisia toimenpiteitä, eikä heitä siksi arvioida leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden tai deliriumin esiintymisen varalta.

TILASTOT

Otoskoon laskeminen.

Ensisijainen tulosmittaus:

POCD:n ilmaantuvuus on noin 15 % yli 70-vuotiaista potilaista. Huolimatta siitä, että 75-vuotiaista ja sitä vanhemmista potilaista ei ole tietoa (keskimääräinen odotettu ikä tässä populaatiossa on noin 80 vuotta), tutkijat arvioivat ilmaantuvuuden olevan 20 %. Olettaen, että ehdotettu toimenpide (leikkauksensisäinen valtimoverenpainetavoite) voisi vähentää POCD:n ilmaantuvuutta 25 % (20 %:sta 15 %:iin) otoskoon, tyypin I virheen todennäköisyydellä α = 0,05 ja teholla ( 1-β) = 0,8 on 1812 potilaasta. On huomattava, että 906 potilaan rekisteröinnin yhteydessä Data Safety and Monitoring Board (DSMB) suorittaa väliaikaisen analyysin.

Toissijaiset tulosmittaukset:

• Delirium: Deliriumin ilmaantuvuus hyvin vanhoilla potilailla, joille tehdään yleisanestesia, on noin 15 %. Ensisijaiselle tulosmittaukselle ennakoitu otoskoko (1812 potilasta) antaa tehon (1-β) = 0,88 ja α = 0,05, jotta voidaan havaita 30 %:n suhteellinen väheneminen tässä toissijaisessa tulosmittauksessa.
• POCD:n ilmaantuvuus 1 vuoden kohdalla: POCD:n ilmaantuvuuden arvioidaan olevan 16 % yli 70-vuotiailla potilailla vuoden kuluttua leikkauksesta. Hyvin vanhoilla potilailla, koska kirjallisuudessa ei ole tietoa, tutkijat arvioivat, että ilmaantuvuus voisi olla noin 20 %, joten sama kuin POCD:n ilmaantuvuus 3 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Ensisijaiselle tulosmittaukselle ennakoitu otoskoko (1812 potilasta) antaa tehon (1-β) = 0,8 ja α = 0,05, jotta voidaan havaita 25 %:n suhteellinen väheneminen tässä toissijaisessa tulosmittauksessa.
• Kuulo- ja vestibulaarinen toimintahäiriö: Kirjallisuudessa ei ole riittävästi tietoa tämän toissijaisen tulosmitan esiintyvyyden arvioimiseksi. Siksi tilastollista tehoa ei ole mahdollista arvioida.

Suunnittelu- ja pilottitutkimus Tämä on monikeskusinen kansainvälinen potentiaalisten rinnakkaisten ryhmien kaksoissokkoutettu (potilaat ja tulosarvioijat) satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tällä hetkellä mukana on kaksi keskusta (Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano, Italia ja Universitätsmedizin Göttingen (UMG), Göttingen, Saksa). Muut sairaalat otetaan mukaan ensimmäisten 100 potilaan ilmoittautumisen jälkeen (pilottitutkimus).

Ensimmäiset 100 potilasta otetaan mukaan muodolliseen pilottitutkimukseen, jotta voidaan arvioida tutkimuksen toteutettavuus ja arvioida POCD:n todellinen esiintyvyys 3 kuukauden kuluttua tässä tutkimuspopulaatiossa. Nämä potilaat satunnaistetaan ja minimointikriteeriä sovelletaan, samoin kuin muutkin potilaat (katso alla). Huomaa, että nämä potilaat sisällytetään lopulliseen analyysiin.

Satunnaistaminen Potilaat satunnaistetaan leikkauspäivänä käyttämällä erityistä ohjelmistoa.

Ottaen huomioon tunnetut POCD:n riskitekijät (ikä, suuri leikkaus ja alhainen koulutustaso), satunnaistuksessa sovelletaan minimointikriteeriä. Minimoiminen mahdollistaa jokaisen tutkimukseen otetun uuden potilaan satunnaistamisen, jotta voidaan minimoida erot näiden kahden jakohaaran välillä tarkasteltujen riskitekijöiden osalta. Tämä tarkoittaa, että kun uusi potilas tulee tutkimukseen, potilaan omat ominaisuudet huomioon otetuille riskitekijöille vaikuttavat potilaan todennäköisyyteen ilmoittautua jompaankumpaan kahdesta allokaatiohaarasta. Minimointikriteerin avulla voidaan vähentää epätasapainoa tunnetuille riskitekijöille tutkimuksen allokointihaarojen välillä.

Minimoimisen kriteerit ovat seuraavat:

• Ikäluokka: 75 ≤ ikä < 80; 80 ≤ ikä < 85; ikä ≥ 85
• Kirurgisen toimenpiteen arvioitu kesto: < 2 tuntia; ≥ 2 tuntia
• Koulutustaso (tutkinnon vuodet): 0-8 vuotta; 9-13 vuotta; > 13 vuotta

Kontrolliryhmä Kaksisataaviisikymmentä tutkittavaa otetaan mukaan valvontaryhmään; Pilottitutkimukseen otetaan mukaan 30 henkilöä. Kun otetaan huomioon nyrkkisääntö, jonka mukaan vertailuvälien tutkimiseen vaaditaan vähintään 120 otoskoko, ehdotettu otoskoko 250 vaikuttaa ehdottomasti riittävältä. Pilottitutkimuksen avulla saadaan kuitenkin selkeämpi käsitys parametrisen menetelmän soveltamisesta. Kontrolliryhmän otoskokoa voitiin siksi muuttaa pilottitutkimuksen alustavien tietojen perusteella.

Tilastollinen analyysi Jatkuvien muuttujien analyysi suoritetaan Studentin t-testillä, yksi- tai kaksisuuntaisella varianssianalyysillä (riippuen analyysin ominaisuuksista). Jatkuvien muuttujien välisten assosiaatioiden tutkiminen suoritetaan lineaarisilla regressiomenetelmillä ottaen huomioon mahdolliset epälineaariset vaikutukset. Ei-kategoristen muuttujien analyysi suoritetaan ehdollisuustaulukoilla käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä ja Chi-neliötestiä sekä asianmukaisia ​​assosiaatioindikaattoreita. P<0,05 katsotaan merkitseväksi. Yksityiskohtainen tilastollinen analyysisuunnitelma määrittelee analyysin vaiheet suhteessa tutkimusprotokollan tavoitteisiin. Tästä tutkimusprotokollasta johdetuissa julkaisuissa esitetään nykyisten suositusten mukaiset tiedot rinnakkaisten ryhmien satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joihin liittyy ei-lääkehoitoja.

Ensisijaiset ja toissijaiset tulokset arvioidaan Intention to Treat (ITT) -analyysin mukaisesti, lisäksi tulokset arvioidaan tutkimusprotokollan tehokkaan noudattamisen mukaan ("Per Protocol" -analyysi).

Lopuksi suoritetaan seuraava ennalta määritetty ja alaryhmäanalyysi:

• Hypotensiivinen kokonaisaika vs. primaarinen ja sekundaarinen tulosmittaus;
• Lievä, kohtalainen ja vaikea hypotensiivinen aika vs. primaarinen ja toissijainen tulosmittaus;
• Minimointikategorioihin (ikäluokat, koulutustaso, suuri vs. pieni leikkaus) liittyvien perus- ja toissijaisten tulosmittausten analyysi;
• Ensisijaisten ja toissijaisten tulosmittausten analyysi leikkauksensisäisten aivojen desaturaatiojaksojen esiintymisen mukaan INVOS:lla tallennettujen arvojen mukaan.
• Ensisijaisten ja toissijaisten tulosmittausten analyysi hypertensiopotilaiden alaryhmässä ja potilailla, joilla on diagnosoitu "kognitiivinen heikkous".

Tutkimusta koordinoi ohjauskomitea, johon kuuluvat instituutioiden tieteelliset edustajat, jotka ottavat kaiken kokeen edellyttämän pätevyyden ja organisatorisen taitotiedon:

Istituto di Anestesia e Rianimazione, Fondazione IRCCS - "Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena", Università degli Studi di Milano [Koordinoiva keskus]: L. Gattinoni, T. Langer, A. Santini, A. Pesenti.

UOC Geriatria, Dipartimento di Medicina Interna ja Specializzazioni Mediche, Area di Medicina Interna e Geriatria: D. Mari.

UOC Audiologia, Dipartimento di Medicina Interna e Specializzazioni Mediche, Area di Medicina Specialistica: A. Cesarani Universitaetsmedizin Goettingen, Zentrum Anaesthesiologie-, Rettungs- und Intensivmedizin: M. Quintel.