Cél hemodinamika és agysérülés az általános érzéstelenítés során időseknél (THE BRIDGE)

Háttér A posztoperatív kognitív diszfunkció (POCD) a posztoperatív központi idegrendszeri diszfunkciók spektrumaként definiálható, mind akut, mind tartósan, beleértve a finom neurológiai jeleket és a neuropszichológiai károsodást. A POCD előfordulása egyértelműen a betegek életkorával függ össze, az idősebb betegek altatást és műtétet követően érzékenyebbek a neurológiai károsodásra. A növekvő várható élettartam és a javuló sebészeti és aneszteziológiai technikák miatt egyre több idős ember kerül műtéti beavatkozásra. Ebből a szempontból a POCD olyan szövődmény, amelyet figyelembe kell venni az idős betegek perioperatív lefolyása során, különösen azoknál, akiknél csökkent a neurológiai funkcionális tartalékkapacitás és magas a komorbiditás prevalenciája. Érdemes hangsúlyozni, hogy a POCD előfordulása igen jelentős szubjektív terhet ró a beteg életminőségére, és kiemelkedő társadalmi hatást is kifejt.

Számos megfigyeléses vizsgálat kimutatta, hogy a POCD a betegek 25%-ánál fordul elő 1 héttel a műtét után (korai POCD), és körülbelül a betegek 15%-ánál 3 hónap múlva (késői POCD). Fontos, hogy a POCD előfordulása 3 hónapos korban a rokkantság és a mortalitás növekedésével jár együtt.

A posztoperatív kognitív diszfunkció valószínűleg többtényezős szindróma, ennek ellenére három fő patofiziológiai hipotézist fogalmaztak meg, amelyek minden bizonnyal párhuzamosan létezhetnek:

1. Farmakológiai hipotézis: az érzéstelenítés során alkalmazott gyógyszerek elváltozásokat okozhatnak az idegrendszerben, elsősorban a kolinerg transzdukciós jel megváltozása révén;
2. Toxikus hipotézis: az idegsejtek károsodása az érzéstelenítés során alkalmazott gyógyszerek és a sebészeti beavatkozáshoz kapcsolódó gyulladásos mediátorok közvetlen következménye;
3. Hemodinamikai hipotézis: az általános érzéstelenítés által kiváltott hemodinamikai változások megváltoztatják az agyi véráramlást, ami ischaemiás neuronális károsodást okozhat.

Jelen tanulmány a harmadik hipotézisre összpontosít, és célja, hogy értékelje a műtét előtti értékeken alapuló célpont intraoperatív artériás vérnyomás hatását a POCD kialakulására 3 hónappal az elektív, nem szívműtét után, általános érzéstelenítésben 75 éves és idősebb betegeknél. .

Jelen tanulmánynak potenciálisan nagy tudományos és társadalmi-gazdasági hatása van, mivel egyetlen és meglehetősen könnyen megvalósítható intraoperatív beavatkozást, azaz az intraoperatív vérnyomás eltérő kezelését azonosíthatja, amely potenciálisan csökkentheti az általános érzéstelenítésen átesett idős betegek idegrendszeri leromlásának előfordulását. nem szívműtéthez.

Ezenkívül ez lesz az első olyan tanulmány, amely 75 éves vagy annál idősebb betegek populációját vizsgálja, és a kutatók legjobb tudása szerint az első olyan vizsgálat, amely szisztematikusan értékeli az általános érzéstelenítés és műtét által a hallásban és a vesztibuláris funkcióban bekövetkező lehetséges változásokat. .

RÉSZLETES KUTATÁSI JEGYZŐKÖNYV

A jelen tanulmány 3 különálló szakaszból áll:

1. Preoperatív fázis;
2. Intraoperatív fázis;
3. Posztoperatív fázis;

1) MŰTÉT ELŐTTI FÁZIS A vizsgálatba való beleegyezés megszerzése után a Klinikán számos értékelést végeznek a műtét előtti aneszteziológiai értékelés céljából. Ezek közé tartozik a standard anesztézia értékelés, egy geriátriai és neuropszichológiai értékelés, valamint egy audiológiai értékelés. Minden preoperatív kiértékelést ugyanazon a napon és ugyanazon a helyen végeznek a normál út során, majd az elektív műtétre tervezett járóbetegeket követik. Az időskori, neuropszichológiai és audiológiai kiértékelés mindig ugyanabban a sorrendben történik.

Többdimenziós Geriátriai Értékelés:

A többdimenziós geriátriai értékelés számos tesztet tartalmaz, amelyek lehetővé teszik a beteg funkcionális állapotának globális értékelését, beleértve a kognitív tartományt és a funkcionális teljesítményt (képességet).

A Mini Mental State Examination (MMSE) és az Órarajz teszt segítségével értékelik a betegek kognitív állapotát. Az MMSE-t általában két okból alkalmazzák a klinikai gyakorlatban: (i) gyors eszközként a páciens kognitív állapotának szűrésére és (ii) a betegek kognitív állapotában bekövetkezett időbeli változások nyomon követésére. Az MMSE 30 tételből áll (kérdések/tesztek), amelyek különböző kognitív területeket tárnak fel: térbeli és időbeli tájékozódás, szavak memorizálása, figyelem, számítás, felidézés, nyelv és konstruktív gyakorlat. Az MMSE pontszáma ezért 0 és 30 között mozog. A ≤ 23 korrigált pontszám általában kognitív hanyatlásra utal. Az MMSE pontszámát a beteg életkora és iskolai végzettsége alapján korrigálják.

A Clock Drawing teszt (CDT) egy további teszt, amelyet a betegek globális kognitív állapotának értékelésére használnak, és az MMSE kiegészítőjének tekintik. A CDT elvégzéséhez a pácienst arra kérik, hogy rajzoljon egy kört, hogy szimbolizálja az óra számlapját. Továbbá megkérjük a pácienst, hogy rajzolja le az óramutatókat, hogy 11 óra után mutasson. A teszt a páciens vizuális-térbeli, gyakorlati és végrehajtó funkcióit tárja fel. A maximálisan elérhető pontszám 5/5, és minden szám jelenléte szükséges, a megfelelő sorrendben, az óra számlapjának határához közel, a megfelelő szimmetriával és az óramutatókkal, amelyek helyesen mutatnak tíz elmúlt tizenegyet. A plusz számok, szegmentáló vonalak vagy a számok elforgatása határozza meg az 1 pont levonását a pontszámból. A 3/5-nél nagyobb pontszámok normálisnak tekinthetők.

A funkcionális teljesítményt a „Napi életvitel tevékenységei” (ADL) és az „A mindennapi élet eszköztevékenységei” (IADL) pontszámok felhasználásával értékelik.

Az ADL azok a tevékenységek, amelyeket az ember napi szinten önállóan tud végezni (enni, öltözni, megmosakodni, ágyból a székbe költözni, WC-t használni stb.). Az IADL azok a tevékenységek, amelyek lehetővé teszik egy személy számára, hogy önállóan élhessen egy házban vagy lakásban (főzés, takarítás, gyógyszerszedés, telefonhasználat stb.).

Végül a betegeket a törékenységgel jellemezzük. A törékenység időskori fogalma általában a stresszes körülményekkel szembeni fokozott sebezhetőség állapotát jelzi, amely a nemkívánatos események fokozott kockázatával jár, beleértve a földre esést, rokkantságot, kórházi kezelést és halálozást. A fizikai törékenységet az alábbi kritériumok közül legalább 3 megléte határozza meg:

1. Nem szándékos fogyás (≥ 5%-nál nagyobb testsúlycsökkenés az elmúlt évben);
2. Általános kimerültség érzése (szubjektív, bizonyos tevékenységek elvégzése során tett erőfeszítésekre vonatkozó kérdések alapján);
3. Gyengeség, amelyet a markolat csökkentett erőssége fejez ki, különböző referenciaértékeket alkalmazva nők és férfiak esetében;
4. Lassú járási sebesség;
5. Alacsony fizikai aktivitás; Ezen kritériumok közül 1 vagy 2 megléte jellemzi az úgynevezett "pre-gyengülést", egy olyan állapotot, amely érzékenyebb az esetleges beavatkozásokra, mint a törékenységre (3 vagy több kritérium).

Végül a betegeket a "kognitív gyengeség" szempontjából értékelik, amely a fizikai gyengeséget kombinálja a klinikai demencia besorolás (CDR) pontszámával (lásd alább), annak érdekében, hogy azonosítsák azokat a nem elmebeteg betegeket, akiknél a testi gyengeség azonban összefügg a kezdeti állapottal. kognitív zavar.

A betegeket 4 különböző kategóriába sorolják:

1. Egészséges idős alanyok (nincs bizonyíték a fizikai gyengeségre és CDR = 0);
2. Idős betegek, akiknek fizikai gyengesége van és normális kognitív funkciója van (a testi gyengeség jelenléte és a CDR =0);
3. Idősek, akiknek nincs fizikai gyengesége, de kezdeti kognitív károsodásuk van (nincs testi gyengeség és CDR = 0,5);
4. Idős, testi gyengeséggel és kezdeti kognitív károsodással küzdő alanyok (fizikai gyengeség és CDR = 0,5); A 4. csoportba tartozó alanyok állapotát "kognitív gyengeségnek" nevezik.

A klinikai demencia értékelés (CDR) egy összetett skála, amelyet a demencia tüneteinek súlyosságának számszerűsítésére végeznek. Tartalmazza a kognitív és funkcionális tartományokra vonatkozó lekérdezéseket. A végső pontszám 0 és 3 között mozog, a magasabb pontszámok súlyosabb demenciatüneteket jeleznek. A 0,5 pont enyhe tünetek jelenlétére utal. Ezért lehetséges, hogy a korrigált MMSE ≥ 24-es betegek CDR pontszáma 0,5. Megjegyzendő, hogy a vizsgálatba bevont betegek nem esnek át a CDR-teszten, mivel a CDR-t alkotó különböző elemek származhatnak az elvégzett geriátriai és neuropszichológiai tesztelemekből (lásd alább).

Neuropszichológiai értékelés A kiindulási kognitív funkcionalitás és annak lehetséges romlása érzéstelenítés/műtét után, azaz a POCD kialakulása a legjobban neuropszichológiai tesztelemek beadásával értékelhető. A kiindulási értékelés során egy neuropszichológus a páciensnek (vagy a Kontroll csoportban lévő alanynak) egy sor tesztet ad ki, amelyek a specifikusan különböző kognitív területek értékelésére vannak szabványosítva: memória, figyelem, nyelv, végrehajtó funkciók, információfeldolgozás sebessége. A kapott nyers pontszámokat korra, nemre és iskolai végzettségre korrigálják, és az olasz kalibrációs szabványok szerint standardizált pontszámokká alakítják át (Equivalent Scores = ES) egy 0-tól 4-ig terjedő sorszámskálán, ahol a 0 a küszöb alatti pontszámokat jelenti. off, azaz patológiás pontszámok, az 1 a határértékeket jelenti, a 2, 3 és 4 pedig a normalitást jellemzi.

A tesztelem beadásának időtartama körülbelül 35 perc. A sebészeti beavatkozástól/általános érzéstelenítéstől számított 3 hónap és 1 év elteltével (vagy a kontrollcsoport kiindulási értékelésétől) ugyanazt a tesztet meg kell ismételni. Azokban a tesztekben, amelyeknek párhuzamos verziója van, a párhuzamos verziót adjuk be, a tanulási hatás csökkentése érdekében. A POCD előfordulásának meghatározásához a 3 hónapos (és 1 éves) tesztek pontszámainak különbségét és az alapvonalat, a Kontroll csoportban ugyanabban az időkeretben megfigyelt átlagos eltéréssel korrigálva használjuk fel.

Azok a betegek, akiknél a globális pontszám különbsége (rosszabbodása) 3 hónap után a kiindulási globális pontszámhoz képest nagyobb lesz, mint 2 szórása a várt különbségtől, azaz a két értékelés (a kiindulási és 3 hónapos) átlagos eltérésétől. a kontrollcsoportot POCD-vel diagnosztizálják. Ezen túlmenően a különböző tesztek nyers pontszámában bekövetkezett változásokat is figyelembe veszik annak érdekében, hogy azonosítsák a specifikus kognitív tartományok lehetséges változásait.

Az alkalmazott neuropszichológiai tesztek a következők:

• Nyomkövetési teszt: a vizuális-motoros koordinációt, valamint a sebességet és a feladatváltási készségeket értékeli úgy, hogy felméri, hogy valaki képes-e követni egy egyszerű számsort (A nyomvonal) és egy összetettebb, váltakozó szám- és betűsort (B nyomvonal).
• Stroop teszt: a szelektív figyelmet, a végrehajtó funkciókat, a zavaró tényezők gátlását és a kognitív rugalmasságot értékeli.
• Szimbólum számjegyek modalitási tesztje: a kitartó figyelmet értékeli az éberség és a munkamemória elemeivel.
• Ingyenes és jelzett szelektív emlékeztető teszt: az anterográd vizuális és verbális memória képességeit méri.
• Verbális fonemikus folyékonysági teszt: a verbális szókincshez való hozzáférés képességét méri, és a prefrontális funkcionalitás jelzőjének tekintik.
• Megnevezés teszt: értékeli a szókincs vizuális hozzáférési képességét.

Ezeknek a teszteknek van egy pontszámuk és egy küszöbértékük, amely lehetővé teszi az eredmény normál kategóriába sorolását, azaz amely beleesik az egészséges alanyok kora, neme és iskolai végzettsége szerint vagy kóros, azaz alább eső kontrollcsoportjából kapott átlageredmények közé. ezt az átlagértéket.

Audiológiai értékelés Az audiológiai értékelés a következő teszteket tartalmazza: videookulográfia, tiszta hangaudiometria, szótagos beszédaudiometria és beszédaudiometria verbális feladatokkal és motoros válaszokkal.

A video-okulográfia a szemmozgásos rendszer működését elemzi a szakkádikus szemmozgások és az optokinetikai rendszer vizsgálatán keresztül. Lehetővé teszi az agytörzs, a kisagy vagy mindkét szerkezet szintjén bekövetkező elváltozás azonosítását.

A szakkádikus szemmozgások gyors, ballisztikus szemmozgások, amelyek a látást úgy szolgálják ki, hogy a látótengelyt egy új helyre irányítják, azaz a foveát a látómező perifériáján megjelenő érdeklődésre számot tartó tárgyra vagy területre irányítják. A szakkádikus szemmozgások jelentik a szemmozgások többségét, és a szakkádikus szemmozgások vezérlőjele az ún. "retinahiba".

A szakadikus szemmozgások tanulmányozása során összegyűjtött paraméterek a következők:

Lappangási idő: ez az az idő, amely a célpont megjelenésétől a célpontra adott válaszszakasz kezdetéig telik; Csúcssebesség: ez a legnagyobb sebesség a saccade során. A saccade sebességprofilok általában szimmetrikusak, legalábbis a kis és közepes méretű saccade-ok esetében. Bizonyos körülmények között, miközben a szakkádok mérete meglehetősen pontos marad, a saccade sebessége nagymértékben lecsökken – úgynevezett lassított szakkádok; Pontosság: összefüggés a szem szögeltolódása és a referenciacélpont elmozdulása között; Az "optokinetikus reflex" szemmozgást vált ki a periférián mozgó tárgyakra válaszul, miközben a fej áll, és rendkívül fontos a retinán lévő vizuális bemenet képének stabilizálásában, és e kapacitás elsődleges szabályozását biztosítja, amikor a fej áll. Egy lassú fázisból (SP), amely a panoráma mozgása felé irányul, és egy ellentétes irányú gyors fázisból (QP) áll. Ezek a mozgások hasonló tulajdonságokkal rendelkeznek, mint a szakadikus szemmozgások.

Az optokinetikus nystagmus vizsgálata során összegyűjtött paraméterek közé tartozik az optokinetikus nystagmus lassú fázisú sebessége, amely az inger sebességétől függ, erősítés, amely a nystagmus lassú fázisának sebessége és a nystagmus sebessége közötti arány százalékát fejezi ki. inger, aszimmetria, ami a két oldal közötti nyereség különbségét jelzi.

A tiszta tónusú audiometria célja a halláskárosodás lehetséges előfordulásának mennyiségi és minőségi meghatározása, entitása és a lézió helye. A tiszta tónusú audiometria audiométer és fejhallgató segítségével történik. Ezt a vizsgálatot a perifériás hallórendszer működésének vizsgálatára végezzük.

Végül kéttagú beszédaudiometriát és beszédaudiometriát végeznek verbális feladatokkal és motoros válaszokkal, kontrolleres maszkolás (koktélparti zaj) alkalmazásával. Ezek az értékelések a verbális ingerek megértését vizsgálják, és számszerűsítik a szótagszavak ismétlésének képességét. Ezenkívül értékeli a kifejezések szemantikai megértését és az alany azon képességét, hogy kövesse az egyszerű motoros parancsokat.

Ezek a tesztek együtt értékelik a perifériás hallókészülék működőképességét és a perifériás jelek kérgi integrációját. A figyelembe vett paraméterek a verbális üzenet megértése (100% a teljes megértést jelenti) és a hangintenzitás szintje, amelynél a megértés maximális, decibelben kifejezett hallásszintben (dB HL). A beszédaudiometriás tesztelés során vizsgált másik paraméter a kéttagú szavak százalékos csökkenése a hangintenzitás növekedésével. Ez a jelenség, a megértett szótag szavak növekvő hangintenzitással történő csökkentése a cochlearis és retro cochlearis struktúrák (VIII. agyideg) kóros torzulásából ered.

Aneszteziológiai értékelés Az aneszteziológiai értékelést standard klinikai gyakorlatként kell elvégezni az általános érzéstelenítésben végzett sebészeti eljárások előkészítése során. Ez az értékelés a következőket tartalmazza: fiziológiai, kóros és gyógyszeres anamnézis gyűjtése, klinikai vizsgálat, beleértve az oxigén perifériás szaturációját pulzoximetriával (SpO2), nyugalmi pulzusszámot és non-invazív vérnyomásmérés automatikus vérnyomásmérővel. A vizit során három nyugalmi vérnyomásmérés történik, és a három átlagos vérnyomásmérés középértéke a beteg kiindulási átlagos artériás vérnyomását jelenti.

2) INTRAOPERATÍV FÁZIS. A műtét napján a pácienst véletlenszerűen besorolják a két csoport egyikébe, a kezelés vagy a standard ellátás (lásd alább). A létfontosságú funkciókat akkor rögzítik, amikor a beteg a műtőben van, az érzéstelenítés megkezdése előtt, valamint a sebészeti beavatkozás és az érzéstelenítés teljes időtartama alatt az extubálásig vagy a posztoperatív intenzív osztályra szállításig. A rögzített paraméterek közé tartozik a vérnyomás (invazív vagy nem invazív, a klinikai szükséglettől függően), a szívfrekvencia, a perifériás oxigéntelítettség, a szén-dioxid végső légzési koncentrációja, a lélegeztetőgép paraméterei, a beadott gyógyszerek és folyadék, a folyadékegyensúly és a vérveszteség. További méréseket végeznek, ha rendelkezésre állnak: non-invazív perctérfogat (Nexfin/Pulsioflex, Edwards Lifesciences), non-invazív agyi oximetria közeli infravörös spektroszkópiával (INVOS, Covidien) és érzéstelenítés mélysége bispektrális index (BIS) méréssel (Bispectral). Index Technology, Covidien).

Az aneszteziológus felelős a két karba rendelt betegek klinikai kezeléséért. A protokoll megszegése akkor lehetséges, ha az aneszteziológus klinikailag szükségesnek ítéli.

• Standard of Care Group: az intraoperatív hemodinamikai kezelés az aneszteziológus belátására van bízva, az intraoperatív hemodinamikai stratégiára vonatkozó utalás nélkül. Megjegyzendő, hogy a kiindulási átlagos artériás nyomást (amelyet a műtét előtti értékelés során mértek) nem közölnek az ellátás alatt álló aneszteziológussal.
• Kezelési csoport: ebben a csoportban az aneszteziológus hemodinamikai célja az átlagos artériás vérnyomás fenntartása a kiindulási átlagos artériás vérnyomásérték 10%-án belül. A cél elérésének módjait (a gyógyszerek mennyisége és típusa, az intravénás folyadék mennyisége és típusa, a beteg elhelyezkedése stb.) az aneszteziológus klinikai megítélésére kell bízni. Minden beavatkozás rögzítésre kerül.

Az intraoperatív protokoll megköveteli a hemodinamikai, légzési és minden egyéb, már leírt paraméter elsajátítását előre meghatározott időközönként (anesztézia bevezetése, műtét kezdete, ezt követően 30 percenként, műtét vége, extubáció/transzport műtét utáni intenzív osztályra).

A műtét végén letöltődik az altatásmonitorról az általános érzéstelenítés teljes időtartamára vonatkozó vérnyomásfelvétel, és offline elemzésre kerül egy dedikált szoftverrel, hogy pontosan számszerűsítsék az egyes kategóriákban eltöltött időt (enyhe, közepes vagy súlyos, lásd alább). hipotenzió vagy magas vérnyomás esetén.

Minden hipotóniás vagy hipertóniás epizódot enyhe, közepes vagy súlyos kategóriába sorolnak az epizód során mért legrosszabb átlagos artériás vérnyomás alapján, a következő határértékek szerint.

Enyhe: az átlagos artériás vérnyomás a kiindulási átlagos artériás nyomás 10-20%-a; Közepes: az átlagos artériás vérnyomás a kiindulási átlagos artériás nyomás 20-40%-a; Súlyos: az átlagos artériás vérnyomás < vagy > a kiindulási átlagos artériás nyomás 40%-a.

3) POSZTERATÍV FÁZIS.

DELIRIUM Az első posztoperatív héten minden betegnél napi rendszerességgel értékelik a delírium előfordulását a CAM-ICU skála segítségével (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit).

POSZTERATÍV SZÖVŐDZÉSEK Az intenzív osztályon való tartózkodás hosszát (ha van), a kórházi tartózkodás időtartamát és az esetleges posztoperatív szövődményeket rögzítjük. Felmérik a szív-, légúti-, vese-, neurológiai és vérzéses szövődményeket.

Szív szövődmények

Akut szívinfarktus (AMI): a szív biomarkerértékeinek (lehetőleg szív troponin, cTn) emelkedésének és/vagy csökkenésének kimutatása legalább egy értékkel a 99. percentilis felső referenciahatár felett, és a következők legalább egyikével:

• ischaemia tünetei;
• új vagy feltételezett új jelentős ST-szegmens-T hullám (ST-T) változás vagy új bal oldali köteg-elágazás blokk (LBBB);
• kóros Q-hullámok kialakulása az EKG-ban;
• képalkotó bizonyíték az életképes szívizom új elvesztésére vagy új regionális falmozgási rendellenességre;
• az intrakoronáris thrombus azonosítása angiográfiával vagy boncolással. Pangásos szívelégtelenség: az alábbi klinikai tünetek közül legalább egy (pl. megnövekedett jugularis vénás nyomás, légúti repedés/repedés, crepitáció vagy S3 jelenléte) és a következő radiográfiai leletek közül legalább egy (pl. vaszkuláris újraeloszlás, intersticiális tüdőödéma vagy nyílt alveoláris tüdőödéma).

Tüdőembólia: az alábbiak bármelyike:

1. Nagy valószínűséggel lélegeztető/perfúziós tüdővizsgálat
2. Szegmentális vagy nagyobb artéria intraluminális telődési hibája helikális CT-vizsgálaton
3. Intraluminális töltési hiba tüdőangiográfián
4. Pozitív diagnosztikai teszt mélyvénás trombózisra (pl. pozitív kompressziós ultrahang), akut cor pulmonale szív-ultrahangon és az alábbiak egyike:

A. nem diagnosztikus (azaz alacsony vagy közepes valószínűségű) lélegeztető/perfúziós tüdővizsgálat B. nem diagnosztikai (azaz szubszegmentális hibák vagy technikailag nem megfelelő vizsgálat) helikális CT-vizsgálat Szívmegállás: dokumentált vagy feltételezett kamrai fibrilláció, tartós kamrai tachycardia, asystocardia , vagy pulzusmentes elektromos aktivitás, amely szív- és tüdő újraélesztést, gyógyszeres terápiát vagy szívdefibrillációt igényel.

Pitvarfibrilláció: új pitvarfibrilláció, amely anginát, pangásos szívelégtelenséget, tüneti hipotenziót eredményez, vagy frekvenciaszabályozó gyógyszerrel, antiarrhythmiás gyógyszerrel vagy elektromos kardioverzióval történő kezelést igényel.

Neurológiai szövődmények Stroke (ischaemiás vagy vérzéses): új gócos neurológiai hiány, amelyről úgy gondolják, hogy vaszkuláris eredetű, 24 óránál tovább tartó vagy halálhoz vezető jelekkel vagy tünetekkel.

Vesekomplikációk Az akut vesekárosodást a szérum kreatininszintjének a kiindulási (preoperatív) érték 1,5-szeresét vagy legalább 0,3 mg/dl-t meghaladó emelkedése határozza meg.

Hemorrhagiás szövődmények Enyhe vérzés: a Hb-szint < 3 g/dl csökkenése hemodinamikai hatás nélkül, sebészeti revízió vagy endovaszkuláris beavatkozás nélkül; konzervatív kezelés (2-3 vörösvérsejt egység transzfúziója és folyadék infúzió); Súlyos vérzés: a Hb-szint > 3 g/dl csökkenése hemodinamikai hatással (tachycardia, hipotenzió, oliguria stb.); több mint 3 vörösvérsejt-egység transzfúziója; műtéti felülvizsgálat vagy endovaszkuláris kezelés szükségessége.

POSZTERATÍV KOGNITIV ÉRTÉKELÉS Betegek A sebészeti beavatkozás után 3 hónap ± 2 hét és 1 év ± 2 hét elteltével a betegek ugyanazon geriátriai, neuropszichológiai és audiológiai kiértékelésen esnek át, mint a „Preoperatív fázis” részben leírtak.

A kontrollcsoport alanyai A Kontroll csoportba beiratkozott alanyok ugyanazon (geriátriai, neuropszichológiai és audiológiai) értékeléseken esnek át, amelyeket a „Preoperatív fázis” részben leírtak, és ugyanazon az értékeléseken 3 hónap ± 2 hét és 1 év ± 2 hét elteltével. Ezeken az alanyokon nem esnek át semmilyen sebészeti beavatkozáson, és ezért nem értékelik őket posztoperatív szövődmények vagy delírium előfordulása szempontjából.

STATISZTIKA

Mintaméret számítás.

Elsődleges eredménymérő:

A POCD incidenciája körülbelül 15% a 70 év feletti betegeknél. Annak ellenére, hogy a 75 éves vagy annál idősebb betegekre vonatkozóan nem állnak rendelkezésre adatok (az átlagos várható életkor ebben a populációban 80 év körül van), a vizsgálók 20%-ra becsülik az előfordulást. Feltételezve, hogy a javasolt beavatkozás (intraoperatív artériás vérnyomás cél) 25%-kal (20%-ról 15%-ra) csökkentheti a POCD előfordulási gyakoriságát a minta méretében, az I. típusú hiba valószínűsége α=0,05 és a hatvány ( 1-β) = 0,8 1812 betegre vonatkozik. Megjegyzendő, hogy 906 beteg felvételekor az Adatbiztonsági és Felügyeleti Tanács (DSMB) ideiglenes elemzést végez.

Másodlagos eredménymérések:

• Delírium: a delírium előfordulása nagyon idős, általános érzéstelenítésen áteső betegeknél 15% körüli. Az elsődleges kimeneti mérőszámhoz tervezett mintanagyság (1812 beteg) azt a hatványt (1-β) = 0,88 és α = 0,05-öt ad a másodlagos kimenetel 30%-os relatív csökkenésének kimutatásához.
• POCD előfordulása 1 év után: a POCD előfordulási gyakorisága 70 év feletti betegeknél, a műtét után 1 évvel a becslések szerint 16%. A nagyon idős korban a szakirodalmi adatok hiánya miatt a kutatók becslése szerint az incidencia 20% körül lehet, tehát hasonló a POCD előfordulásához a műtét után 3 hónappal. Az elsődleges kimeneti mérőszámhoz tervezett mintanagyság (1812 beteg) azt a hatványt (1-β) = 0,8 és α = 0,05-öt ad, hogy 25%-os relatív csökkenést észleljen ebben a másodlagos kimenetelben.
• Hallás- és vesztibuláris diszfunkció: Nincs elegendő adat az irodalomban ennek a másodlagos kimenetelnek a gyakoriságának becsléséhez. Ezért nem lehet megbecsülni a statisztikai teljesítményt.

Tervezési és kísérleti vizsgálat Ez egy többközpontú, nemzetközi prospektív párhuzamos csoportos, kettős vak (betegek és kimenetel értékelők) randomizált, kontrollos vizsgálat. Jelenleg két központ vesz részt (Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milánó, Olaszország és Universitätsmedizin Göttingen (UMG), Göttingen, Németország). Más kórházak is bevonásra kerülnek az első 100 beteg felvétele után (kísérleti tanulmány).

Az első 100 beiratkozott beteget bevonják egy formális kísérleti vizsgálatba, hogy értékeljék a vizsgálat megvalósíthatóságát, és megbecsüljék a POCD valós előfordulását 3 hónap múlva ebben a vizsgálati populációban. Ezeket a betegeket randomizáljuk, és a minimalizálási kritériumot alkalmazzuk, hasonlóan a többi beteghez (lásd alább). Megjegyzendő, hogy ezeket a betegeket be fogják vonni a végső elemzésbe.

Randomizálás A betegek véletlenszerű besorolása a műtét napján történik egy erre a célra szolgáló szoftver segítségével.

Figyelembe véve a POCD ismert rizikófaktorait (elõrehaladott életkor, nagy mûtét és alacsony iskolai végzettség), a minimalizálási kritériumot alkalmazzuk a véletlen besorolásnál. A minimalizálás lehetővé teszi a vizsgálatba bevont új betegek véletlenszerű besorolását annak érdekében, hogy a figyelembe vett kockázati tényezők tekintetében minimálisra csökkentsék a két kiosztási kar közötti különbségeket. Ez azt jelenti, hogy amikor új beteg kerül be a vizsgálatba, a beteg saját jellemzői a figyelembe vett kockázati tényezőkre hatással lesznek a páciensnek a két kiosztási kar valamelyikébe való beiratkozásának valószínűségére. A minimalizálási kritérium lehetővé teszi az ismert kockázati tényezők kiegyensúlyozatlanságának csökkentését a vizsgálat kiosztási ágai között.

A minimalizálás kritériumai a következők lesznek:

• Korosztály: 75 ≤ életkor < 80; 80 ≤ életkor < 85; életkor ≥ 85 év
• A műtéti beavatkozás várható időtartama: < 2 óra; ≥ 2 óra
• Iskolai végzettség (ösztöndíjas évek): 0-8 év; 9-13 év; >13 év

Ellenőrző csoport Kétszázötven alanyt vesznek fel a kontrollcsoportba; 30 alanyt vonnak be a kísérleti tanulmányba. Figyelembe véve azt a hüvelykujjszabályt, amely szerint a referenciaintervallumok vizsgálatához minimum 120-as mintanagyság szükséges, a javasolt 250-es mintanagyság mindenképpen megfelelőnek tűnik. Mindazonáltal a kísérleti tanulmány lehetővé teszi, hogy tisztább képet kapjunk a parametrikus módszer alkalmazásáról. A kontrollcsoport mintanagysága ezért átméretezhető a kísérleti vizsgálat előzetes adatai alapján.

Statisztikai elemzés A folytonos változók elemzése Student-féle t-próbával, egy vagy kétutas varianciaanalízissel történik (az elemzés jellemzőitől függően). A folytonos változók közötti összefüggés vizsgálata lineáris regressziós módszerekkel történik, figyelembe véve az esetleges nemlineáris hatásokat. A nem kategorikus változók elemzése kontingenciatáblázatokkal történik Fisher-féle egzakt teszt és Khi-négyzet teszt segítségével, valamint megfelelő asszociációs mutatókkal. P<0,05 szignifikánsnak tekinthető. A részletes statisztikai elemzési terv meghatározza az elemzés fázisait a kutatási protokoll célkitűzéseihez képest. Az ebből a kutatási protokollból származó publikációk a nem gyógyszeres kezeléseket is magában foglaló párhuzamos csoportos randomizált, kontrollált vizsgálatok jelenlegi ajánlásainak megfelelően mutatják be az adatokat.

Az elsődleges és másodlagos eredményeket a kezelési szándék (ITT) elemzés alapján értékelik, továbbá az eredményeket a vizsgálati protokoll hatékony betartása szerint értékelik ("Protokollonkénti" elemzés).

Végül a következő előre meghatározott és alcsoportok elemzése kerül végrehajtásra:

• Összes hipotenzív idő vs. elsődleges és másodlagos kimenetel;
• Enyhe, közepes és súlyos hipotenzív idő vs. elsődleges és másodlagos kimenetel;
• A minimalizálási kategóriákhoz kapcsolódó elsődleges és másodlagos kimeneti mérőszámok elemzése (korosztályok, iskolai végzettség, nagy és kisebb műtétek);
• Primer és másodlagos kimenetel mérések elemzése intraoperatív agyi deszaturációs epizódok előfordulása szerint az INVOS-szal rögzített értékek szerint.
• Az elsődleges és másodlagos kimenetel méréseinek elemzése a magas vérnyomásban szenvedő betegek alcsoportjában és a "kognitív gyengeség" diagnózisában szenvedő betegeknél.

A tanulmányt egy Irányító Bizottság koordinálja, amely az intézmények tudományos képviselőit foglalja magában, felvállalva a vizsgálathoz szükséges összes kompetenciát és szervezeti know-how-t:

Istituto di Anestesia e Rianimazione, Fondazione IRCCS - "Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli, Regina Elena", Università degli Studi di Milano [Koordinációs Központ]: L. Gattinoni, T. Langer, A. Santini, A. Pesenti.

UOC Geriatria, Dipartimento di Medicina Interna és Specializzazioni Mediche, Area di Medicina Interna e Geriatria: D. Mari.

UOC Audiologia, Dipartimento di Medicina Interna e Specializzazioni Mediche, Area di Medicina Specialistica: A. Cesarani Universitaetsmedizin Goettingen, Zentrum Anaesthesiologie-, Rettungs- und Intensivmedizin: M.Quintel.