Hermoja stimuloivan lähestymistavan ja interfassiaalisen injektiolähestymistavan vertailu sono-ohjatun obturaattorin hermosalpauksen aikana

Saatuaan hyväksynnän Gachon Gil -sairaalan eettiseltä komitealta, kirjallinen tietoinen suostumus saatiin kaikilta potilailta, jotka odottivat TURB:tä ja joilla oli American Society of Anesthesiologists (ASA) I tai II. Kuusikymmentäkaksi potilasta, jotka odottivat virtsarakon kasvainten (TURB) transuretraalista resektiota spinaalipuudutuksessa, otettiin mukaan tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen joulukuusta 2014 toukokuuhun 2015. Poissulkemiskriteerit sisälsivät potilaat, joilla oli diabetes tai perifeerinen neuropatia; motoriset tai sensoriset vajeet alaraajoissa, ASA suurempi kuin III, hyytymishäiriöt, antikoagulanttilääkkeet, tunnettu allergia paikallispuuduteille, vasta-aiheet spinaalipuudutukseen (infektio pistoskohdassa, vaikea skolioosi tai fuusioleikkaus), yhteistyökyvyttömät potilaat ja potilaiden kieltäytyminen. Rutiiniseuranta aloitettiin ja spinaalipuudutus suoritettiin hyperbarisella 0,5 % bupivakaiinilla 12-15 mg, jotta saavutettiin anestesian taso, vähintään T10 - T4 kaikilla potilailla.

Potilaat satunnaistettiin sitten yhteen kahdesta ryhmästä (US-NS vs. US-IFI), jotta he saivat ONB:tä nivusrypyn tasolla. Satunnaistaminen suoritettiin tietokoneella luodun satunnaislukutaulukon avulla. Laskemme yhden sivusulkuhermon yhdeksi, numeroksi. Kirurgi päätti kasvaimen sijainnin mukaan, tehtiinkö oikea vai vasen ONB. Jos obturaattorilohko tehtiin molemmille puolille, olkoon se samaan ryhmään, ja laskemme sen kahdeksi, numeroksi.

Potilaat asetettiin sitten selälleen ja sairastunutta jalkaa siepattiin hieman ja käännettiin ulospäin ilman polven taivutusta, ja nivusalue valmistettiin povidonijodiliuoksella. 10 MHz lineaarinen anturi (Zonare Medical Systems, Kalifornia, USA), joka on varustettu steriilillä muovikuorella ja geelillä. Anturi sijoitettiin yhdensuuntaisesti nivusrytteen kanssa 90°:een ihoon nähden kuvan syvyyden ollessa 4-5 cm. Nivusaluetta tutkittiin sivusuunnassa reisilaskimosta, kunnes 3 lihaskerrosta, jotka koostuivat adductor longuksesta, adductor brevisistä ja adductor magnuksesta, tunnistettiin pectineus-lihaksen kanssa mediaalisesti nivusrypyä pitkin. Anturin sallittiin kallistua kallon suunnassa 0°-20° kulmassa, kunnes tunnistettiin pectineus- ja adductor-lihasten faskitasot. Paksua hyperechoic-faskiaa käytettiin kohdistuvana maamerkkinä ONB:lle, ei keskitytty itse obturaattorihermoon (yksi adductor longus- ja adductor brevis -lihasten välissä etuhaaralle, toinen adductor brevis- ja adductor magnus -lihasten välissä obturatorhermon takahaaralle). Jätimme pois tapauksen, jossa kolmea lihaskerrosta ei tunnistettu varmasti alueella.

US-NS-ryhmässä 22 gaugen, 120 mm:n stimuloiva neula (Stimuplex-eristetty neula; D Plus B. Braun, Melsungen, Saksa), joka oli kiinnitetty hermostimulaattoriin (Stimuplex HNS12;B. Braun, Melsungen, Saksa) eteni ultraäänilähestymistavan avulla lateraalisesta lääketieteelliseen suuntaan neulan kärjen sijoittamiseksi etuhaaraan. Hermostimulaattori kytkettiin sitten päälle ja stimulaatiovirta alkoi 0,5 mA:sta. Jos sonogrammissa havaittiin adduktorilihaksen nykimistä jopa stimulaatiovirralla 0,3 mA, 10 ml paikallispuudutetta (LA; 1,5 % lidokaiini + epi 1:200 000) injektoitiin hitaasti lihasrajapintaan negatiivisen aspiraation jälkeen, mikä johti näiden kahden erottumiseen lihakset reaaliaikaisessa visualisoinnissa. Jos LA:n leviäminen jakaantui väärin (esim. se levisi lihaskudokseen), neulaa ohjattiin uudelleen, kunnes LA:n oikea leviäminen havaittiin. Neula vedettiin ihoon ja työnnettiin takaisin neulan kärjen sijoittamiseksi takahaaraan. Stimulaatiovirta alkoi 0,5 mA:sta. Jos adduktorilihaksen nykiminen näkyi sonogrammissa jopa 0,3 mA:lla, injektoitiin vielä 5 ml LA:ta. Anterioriseen ja takahaaraan injektion jälkeen stimulaatiovirta kasvoi 1,0 mA, ja neulaa siirrettiin uudelleen kuten kuvassa 1d jäljellä olevan lihaksen nykimisen etsimiseksi. Jos lihaksen nykimistä havaittiin, virta pienennettiin 0,5 mA:iin ja vahvisti lihasnykityksen sonogrammissa tällä virralla, 5 ml LA:ta injektoitiin. Kirjoitimme, että lihasnykitystä esiintyi millaisissa lihaksissa tai faskioissa.

US-IFI-ryhmässä 22 gaugen 120 mm:n stimuloiva neula (Stimuplex-eristetty neula; D Plus B. Braun, Melsungen, Saksa) ilman hermostimulaattoria, joka eteni ultraääni-tasolähestymistavan avulla lateraalisesta lääketieteelliseen suunnasta neulan kärki etuhaarassa. Negatiivisen aspiraation jälkeen 10 ml LA:ta injektoitiin hitaasti lihasrajapintaan, mikä johti näiden kahden lihaksen erottamiseen reaaliaikaisessa visualisoinnissa. Neula vedettiin ihoon ja työnnettiin takaisin neulan kärjen sijoittamiseksi takahaaraan, toinen 5 ml LA:ta injektoitiin. Sen jälkeen neula vedettiin ihoon ja työnnettiin uudelleen samoihin kohtiin kiinnitettynä hermostimulaattorilla stimulaatiovirralla 1,0 mA etu- ja takahaaran lohkon vahvistamiseksi. Jos sonogrammissa näytettiin adduktorilihaksen nykimistä, injektoitiin vielä 5 ml LA:ta, ja se dokumentoitiin "epäonnistuneeksi". Sen jälkeen neulaa kehitettiin uudelleen kuten US-NS-ryhmää jäljellä olevan lihasnykityksen etsimiseksi. Sen jälkeen se kävi läpi saman prosessin kuin US-NS-ryhmä, ja kirjoitimme, että lihaksen nykimistä tapahtui millaisissa lihaksissa tai faskioissa. Käytimme vain hermostimulaattoria ONB:n onnistumisen tai epäonnistumisen vahvistamiseen ennen TURB-leikkausta.

Kaikki neulan uudelleenohjaukset iholle vetäytymisen jälkeen kirjattiin ylimääräiseksi neulan läpikäynniksi. Ennen injektiota kuva otettiin staattisena, ja etu- ja takahaaran syvyys mitattiin käyttämällä ultraäänilaitteen sisäänrakennettua paksuutta. Tallensimme ONB-ajan ja ajan sonografisen tutkimuksen alusta lihaskerrosten tunnistamiseen asti. Kaikki lohkot suoritti yksi anestesiologi, jolla oli yli 60 ONB-kokemusta.

ONB:n suorittamisen jälkeen potilaat asetettiin litotomia-asentoon. Kasvaimen endoskooppinen resektio aloitettiin käyttämällä bipolaarista resektoskooppia (sähkövirta: 280 W) ja endovesikaalista huuhtelua normaalilla suolaliuoksella. Leikkauksen teki kuusi kirurgia satunnaisesti. Pyysimme kahta urologian assistenttia, jotka eivät tienneet opintoryhmiä (US-NS vs. US-IFI) obturaattorirefleksiarviointiin. Obturaattorirefleksin laatu arvioitiin Leen paperin asteikolla. Gr I: ei liikettä tai havaittavissa oleva lihasnykitys, Gr II: havaittavissa oleva lihasnykitys ilman liikettä, Gr III: vähäinen reiden liike, joka ei häiritse kirurgista toimenpidettä, ja Gr IV: voimakas liike, joka häiritsee kirurgista toimenpidettä.