Comparação entre a abordagem de estimulação do nervo e a abordagem de injeção interfascial durante o bloqueio do nervo obturador guiado por sonorização

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Gachon Gil, o consentimento informado por escrito foi obtido de todos os pacientes antecipando TURB com estado físico da American Society of Anesthesiologists (ASA) I ou II. Sessenta e dois pacientes antecipando a ressecção transuretral dos tumores da bexiga (TURB) sob raquianestesia foram incluídos neste estudo controlado randomizado de dezembro de 2014 a maio de 2015. Os critérios de exclusão incluíram pacientes com diabetes ou neuropatia periférica; déficits motores ou sensoriais nas extremidades inferiores, ASA maior que III, distúrbios de coagulação, medicação anticoagulante, alergia conhecida a anestésicos locais, contraindicações para raquianestesia (infecção no local da injeção, escoliose grave ou operação de fusão), pacientes não cooperativos e recusa dos pacientes. A monitorização de rotina foi iniciada e raquianestesia com bupivacaína hiperbárica a 0,5% 12-15 mg foi realizada para atingir o nível de anestesia, pelo menos T10 a T4 em todos os pacientes.

Os pacientes foram então randomizados em 1 de 2 grupos (US-NS vs US-IFI) para receber ONB no nível da prega inguinal. A randomização foi realizada por uma tabela de números aleatórios gerada por computador. Contamos um nervo obturador lateral como um, o número. Se o ONB direito ou esquerdo foi feito, foi decidido pelo cirurgião de acordo com a localização do tumor. Se o bloqueio do obturador foi feito em ambos os lados, deixe-o pertencer ao mesmo grupo e contamos como dois, o número.

Os pacientes foram então posicionados em decúbito dorsal, e a perna afetada foi levemente abduzida e rodada externamente sem flexão do joelho, e a região inguinal foi preparada com solução de iodopovidona. A sonda linear de 10 MHz (Zonare Medical Systems, Califórnia, EUA) equipada com uma tampa de plástico estéril e gel. O transdutor foi posicionado paralelamente à prega inguinal com 90° em relação à pele com profundidade de imagem de 4-5 cm. A região inguinal foi examinada lateralmente a partir da veia femoral até que as 3 camadas musculares consistindo do adutor longo, adutor curto e adutor magno foram identificadas com o músculo pectíneo medialmente ao longo da prega inguinal. Permitimos que o transdutor inclinasse cranialmente em um ângulo de 0°-20° até que os planos fasciais dos músculos pectíneo e adutor fossem identificados. Uma fáscia hiperecóica espessa foi usada como referência de direcionamento para ONB, não focando no próprio nervo obturador (uma entre os músculos adutor longo e adutor curto para o ramo anterior, outra entre os músculos adutor curto e adutor magno para o ramo posterior do nervo obturador). Excluímos o caso em que três camadas musculares não foram identificadas definitivamente dentro do intervalo.

No grupo US-NS, agulha estimulante de calibre 22, 120 mm (agulha isolada Stimuplex; D Plus B. Braun, Melsungen, Alemanha) ligada a um estimulador de nervo (Stimuplex HNS12;B. Braun, Melsungen, Alemanha) avançou por meio de uma abordagem de ultrassom no plano de lateral para direção médica para posicionar a ponta da agulha no ramo anterior. O estimulador de nervos foi então ligado e a corrente de estimulação iniciada em 0,5 mA. Se espasmos do músculo adutor foram observados no ultrassom mesmo na corrente de estimulação 0,3mA, 10mL de anestésico local (LA; 1,5% lidocaína + epi 1:200.000) foram injetados lentamente na interface muscular após aspiração negativa, resultando na separação desses dois músculos sob visualização em tempo real. Se houvesse má distribuição da disseminação do AL (por exemplo, disseminação no tecido muscular), a agulha era redirecionada até que a disseminação correta do AL fosse visualizada. A agulha foi retirada até a pele e reinserida para posicionar a ponta da agulha no ramo posterior. A corrente de estimulação começou em 0,5 mA. Se espasmos do músculo adutor foram visualizados no ultrassom mesmo a 0,3mA, outros 5mL de AL foram injetados. Após a injeção no ramo anterior e posterior, a corrente de estimulação aumentou 1,0 mA e a agulha foi re-avançada conforme a Fig. 1d para pesquisar a contração muscular residual. Se fosse observada contração muscular, então a corrente era diminuída para 0,5 mA e, confirmando a contração muscular no ultrassom nessa corrente, 5ml de LA injetados. Escrevemos que o espasmo muscular ocorreu em que tipo de músculos ou fáscias.

No grupo US-IFI, agulha estimulante de calibre 22, 120 mm (agulha isolada Stimuplex; D Plus B. Braun, Melsungen, Alemanha) sem estimulador de nervo avançou por meio de uma abordagem de plano de ultrassom de lateral para direção médica para posicionar o ponta da agulha no ramo anterior. Após aspiração negativa, 10mL de AL foram injetados lentamente na interface muscular, resultando na separação desses dois músculos sob visualização em tempo real. A agulha foi retirada até a pele e reinserida para posicionar a ponta da agulha no ramo posterior, outros 5mL de AL foram injetados. A seguir, a agulha foi retirada da pele e reinserida nos mesmos pontos, fixada com estimulador de nervo na corrente de estimulação 1,0 mA para confirmação do bloqueio do ramo anterior e posterior. Se espasmos do músculo adutor foram mostrados na ultrassonografia, outros 5mL de AL foram injetados e foi documentado como 'falha'. Depois disso, a agulha foi re-avançada como no grupo US-NS para pesquisar a contração muscular residual. Em seguida, passou pelo mesmo processo que o grupo US-NS, e escrevemos que a contração muscular ocorreu em que tipo de músculos ou fáscias. Usamos apenas o estimulador de nervos para confirmar o sucesso ou falha do ONB antes da cirurgia TURB.

Qualquer redirecionamento da agulha após a retirada para a pele foi registrado como uma passagem de agulha adicional. Antes da injeção, a imagem foi capturada como estática e a profundidade do ramo anterior e posterior foi medida usando o paquímetro embutido na máquina de ultrassom. Registramos o tempo de ONB e o tempo desde o início do exame ultrassonográfico até a inclusão da identificação das camadas musculares. Todos os bloqueios foram realizados por um anestesiologista com mais de 60 experiências em ONB.

Após a realização da ONB, os pacientes foram posicionados em posição de litotomia. A ressecção endoscópica da neoplasia foi iniciada com ressectoscópio bipolar (corrente elétrica: 280 W) e irrigação endovesical com solução salina normal. A cirurgia foi realizada por seis cirurgiões aleatoriamente. Solicitamos a dois assistentes de urologia, que desconheciam os grupos de estudo (US-NS vs US-IFI) para graduação do reflexo obturador. O grau do reflexo obturador foi avaliado pela escala do papel de Lee. Gr I: sem movimento ou contração muscular palpável, Gr II: contração muscular palpável sem movimento, Gr III: leve movimentação da coxa sem interferir no procedimento cirúrgico e Gr IV: movimentação vigorosa interferindo no procedimento cirúrgico.