Sammenligning av nervestimulerende tilnærming og interfascial injeksjonsmetode under sono-guidet obturator nerveblokk

Etter å ha innhentet godkjenning fra Gachon Gil Hospitals etiske komité, ble skriftlig informert samtykke innhentet fra alle pasienter som forutså TURB med American Society of Anesthesiologists fysisk status (ASA) I eller II. 62 pasienter som forventet transurethral reseksjon av blæretumorer (TURB) under spinalbedøvelse ble registrert i denne randomiserte kontrollerte studien fra desember 2014 til mai 2015. Eksklusjonskriterier inkluderte pasienter med diabetes eller perifer nevropati; motoriske eller sensoriske mangler i underekstremitetene, ASA større enn III, koagulasjonsforstyrrelser, antikoagulasjonsmedisiner, kjent allergi mot lokalbedøvelse, kontraindikasjoner for spinalbedøvelse (infeksjon på injeksjonsstedet, alvorlig skoliose eller fusjonsoperasjon), pasienter som ikke er samarbeidsvillige og pasientenes avslag. Rutinemessig overvåking ble startet og spinalbedøvelse med hyperbar 0,5 % bupivakain 12-15 mg ble utført for å nå anestesinivået, minst T10 til T4 hos alle pasienter.

Pasientene ble deretter randomisert inn i 1 av 2 grupper (US-NS vs US-IFI) for å motta ONB i lyskefoldnivået. Randomisering ble utført av en datamaskingenerert tilfeldig talltabell. Vi regnet en sideobturatornerve som én, tallet. Hvorvidt høyre eller venstre ONB ble utført, ble bestemt av kirurgen i henhold til svulstens plassering. Hvis obturatorblokk ble gjort på begge sider, la den tilhøre samme gruppe, og vi regnet den som to, tallet.

Pasientene ble deretter liggende på ryggen, og det berørte benet ble lett bortført og rotert eksternt uten knefleksjon, og lyskeregionen ble preparert med en povidonjodløsning. Den 10 MHz lineære sonden (Zonare Medical Systems, California, USA) utstyrt med et sterilt plastdeksel og gel. Transduseren ble plassert parallelt med lyskefolden med 90° mot huden med en bildedybde på 4-5 cm. Lyskeregionen ble undersøkt lateralt fra femoralvenen inntil de 3 muskellagene bestående av adductor longus, adductor brevis og adductor magnus ble identifisert med pectineus muskel medialt langs lyskefolden. Vi tillot transduseren å vippe kranialt 0°-20° vinkel inntil et fascieplan av pectineus og adduktormusklene ble identifisert. En tykk hyperekkoisk fascia ble brukt som et landemerke for ONB, ikke fokus på selve obturatornerven (en mellom adductor longus og adductor brevis muskler for fremre gren, en annen mellom adductor brevis og adductor magnus muskler for bakre gren av obturator nerve). Vi ekskluderte tilfellet, der tre muskellag ikke ble identifisert definitivt innenfor området.

I US-NS-gruppen, 22-gauge, 120-mm stimulerende nål (Stimuplex isolert nål; D Plus B. Braun, Melsungen, Tyskland) festet til en nervestimulator (Stimuplex HNS12;B. Braun, Melsungen, Tyskland) avanserte via en ultralyd-tilnærming i planet fra lateral til medisinsk retning for å plassere nålespissen på den fremre grenen. Nervestimulatoren ble deretter slått på, og stimuleringsstrømmen startet på 0,5 mA. Hvis adduktormuskelrykninger ble observert på sonogrammet selv ved stimuleringsstrømmen 0,3mA, ble 10mL lokalbedøvelse (LA; 1,5% lidokain + epi 1:200 000) sakte injisert i muskelgrensesnittet etter negativ aspirasjon, noe som resulterte i separasjon av disse to muskler under sanntidsvisualisering. Hvis det var feilfordeling av LA-spredning (f.eks. spredning inn i muskelvevet), ble nålen omdirigert til riktig spredning av LA ble visualisert. Nålen ble trukket tilbake til huden og satt inn igjen for å plassere nålespissen på den bakre grenen. Stimuleringsstrømmen startet på 0,5 mA. Hvis adduktormuskelrykninger ble visualisert på sonogrammet selv ved 0,3mA, ble ytterligere 5mL LA injisert. Etter injeksjon til den fremre og bakre grenen økte stimuleringsstrømmen 1,0 mA, og nålen ble fremført på nytt som på fig. 1d for å søke etter gjenværende muskelrykninger. Hvis muskelrykninger ble observert, ble strømmen redusert til 0,5 mA, og som bekreftet muskelrykningene på sonogrammet ved den strømmen, ble 5 ml LA injisert. Vi skrev at muskelrykninger oppstod i hva slags muskler eller fascier.

I US-IFI-gruppen, 22-gauge, 120-mm stimulerende nål (Stimuplex isolert nål; D Plus B. Braun, Melsungen, Tyskland) uten nervestimulator avansert via en ultralyd-in-plan-tilnærming fra lateral til medisinsk retning for å posisjonere nålespiss på fremre gren. Etter negativ aspirasjon ble 10mL LA sakte injisert i muskelgrensesnittet, noe som resulterte i separasjon av disse to musklene under sanntidsvisualisering. Nålen ble trukket tilbake til huden og satt inn igjen for å plassere nålespissen på bakre gren, ytterligere 5 ml LA ble injisert. Etter det ble nålen trukket tilbake til huden og satt inn igjen på de samme stedene, festet med nervestimulator ved stimuleringsstrømmen 1,0 mA for å bekrefte blokken av fremre og bakre gren. Hvis adduktormuskelrykninger ble vist på sonogram, ble ytterligere 5 ml LA injisert, og det ble dokumentert som "mislykket". Etter det ble nålen re-avansert som en lik US-NS-gruppe for å søke etter gjenværende muskelrykninger. Den gikk deretter gjennom samme prosess som US-NS-gruppen, og vi skrev at muskelrykninger oppstod i hva slags muskler eller fascier. Vi brukte bare nervestimulatoren for å bekrefte suksessen eller feilen til ONB før TURB-operasjonen.

Enhver nåleomdirigering etter å ha trukket seg tilbake til huden, ble registrert som en ekstra kanylepassering. Før injeksjonen ble bildet tatt som statisk, og dybden av fremre og bakre gren ble målt ved bruk av den innebygde skyvelæret på ultralydmaskinen. Vi registrerte ONB-tid, og tid fra starten av den sonografiske undersøkelsen til identifikasjon av muskellag ble inkludert. Alle blokkeringene ble utført av en anestesilege med mer enn 60 ONB-erfaringer.

Etter å ha utført ONB ble pasientene plassert i litotomistilling. Endoskopisk reseksjon av neoplasma ble startet ved bruk av et bipolart resektoskop (elektrisk strøm: 280 W) og endovesikal skylling med vanlig saltvannsoppløsning. Operasjonen ble utført av seks kirurger tilfeldig. Vi ba om to assistenter i urologi, som ikke kjente studiegruppene (US-NS vs US-IFI) for obturatorrefleksgradering. Obturator refleks karakter ble vurdert etter skalaen til Lees papir. Gr I: ingen bevegelse eller palpable muskelrykninger, Gr II: palpable muskelrykninger uten bevegelse, Gr III: lett bevegelse av låret som ikke forstyrrer det kirurgiske inngrepet, og Gr IV: kraftig bevegelse som forstyrrer det kirurgiske inngrepet.