Vergelijking van zenuwstimulerende benadering en interfasciale injectiebenadering tijdens Sono-geleide obturator zenuwblokkade

Na goedkeuring van de ethische commissie van het Gachon Gil-ziekenhuis, werd schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten die anticipeerden op TURB met fysieke status van de American Society of Anesthesiologists (ASA) I of II. Tweeënzestig patiënten die transurethrale resectie van de blaastumoren (TURB) onder spinale anesthesie verwachtten, namen deel aan deze gerandomiseerde gecontroleerde studie van december 2014 tot mei 2015. Uitsluitingscriteria omvatten patiënten met diabetes of perifere neuropathie; motorische of sensorische stoornissen in de onderste ledematen, ASA groter dan III, stollingsstoornissen, anticoagulantia, bekende allergie voor lokale anesthetica, contra-indicaties voor spinale anesthesie (infectie op de injectieplaats, ernstige scoliose of fusieoperatie), niet-meewerkende patiënten en weigering van patiënten. Routinematige monitoring werd gestart en spinale anesthesie met hyperbare 0,5% bupivacaïne 12-15 mg werd uitgevoerd om het niveau van anesthesie te bereiken, ten minste T10 tot T4 bij alle patiënten.

Patiënten werden vervolgens gerandomiseerd in 1 van de 2 groepen (US-NS versus US-IFI) om ONB te krijgen op het niveau van de liesplooi. Randomisatie werd uitgevoerd door een computergegenereerde tabel met willekeurige getallen. We telden één zijdelingse obturatorzenuw als één, het aantal. Of de rechter of linker ONB werd gedaan, werd door de chirurg bepaald op basis van de tumorlocatie. Als er aan beide kanten een obturatorblok is gemaakt, laat het dan tot dezelfde groep behoren, en we telden het als twee, het aantal.

Vervolgens werden de patiënten op hun rug gelegd en werd het aangedane been enigszins geabduceerd en naar buiten gedraaid zonder knieflexie, en werd de liesstreek geprepareerd met een povidon-jodiumoplossing. De 10 MHz lineaire sonde (Zonare Medical Systems, Californië, VS) uitgerust met een steriele plastic hoes en gel. De transducer werd parallel aan de liesplooi gepositioneerd met een hoek van 90° ten opzichte van de huid met een beelddiepte van 4-5 cm. Het liesgebied werd zijdelings onderzocht vanaf de dijbeenader totdat de 3 spierlagen bestaande uit de adductor longus, adductor brevis en adductor magnus werden geïdentificeerd met pectineus mediaal langs de liesplooi. We lieten de transducer craniaal kantelen in een hoek van 0°-20° totdat een fasciaal vlak van de pectineus en adductoren werd geïdentificeerd. Een dikke hyperechoïsche fascia werd gebruikt als oriëntatiepunt voor ONB, niet gericht op de obturatorzenuw zelf (een tussen adductor longus en adductor brevis-spieren voor voorste tak, een andere tussen adductor brevis en adductor magnus-spieren voor achterste tak van obturatorzenuw). We hebben het geval uitgesloten waarin drie spierlagen niet definitief binnen het bereik werden geïdentificeerd.

In de US-NS-groep, 22-gauge, 120-mm stimulerende naald (Stimuplex geïsoleerde naald; D Plus B. Braun, Melsungen, Duitsland) bevestigd aan een zenuwstimulator (Stimuplex HNS12;B. Braun, Melsungen, Duitsland) ging via een ultrasone benadering in het vlak van laterale naar medische richting om de naaldpunt op de voorste tak te positioneren. De zenuwstimulator werd vervolgens ingeschakeld en de stimulatiestroom begon bij 0,5 mA. Als er op het echografie spiertrekkingen van de adductoren werden waargenomen, zelfs bij de stimulatiestroom van 0,3 mA, werd na negatieve aspiratie langzaam 10 ml lokale anesthetica (LA; 1,5% lidocaïne + epi 1:200.000) in de spierinterface geïnjecteerd, wat resulteerde in een scheiding van deze twee spieren onder real-time visualisatie. Als er sprake was van een verkeerde verdeling van LA-spreiding (bijv. verspreiding in het spierweefsel), werd de naald omgeleid totdat de juiste verspreiding van LA zichtbaar was. De naald werd in de huid teruggetrokken en opnieuw ingebracht om de naaldpunt op de posterieure tak te positioneren. De stimulatiestroom begon bij 0,5 mA. Als op het echografie spiertrekkingen van de adductoren zichtbaar waren, zelfs bij 0,3 mA, werd nog eens 5 ml LA geïnjecteerd. Na injectie in de voorste en achterste tak nam de stimulatiestroom met 1,0 mA toe en werd de naald opnieuw naar voren geschoven zoals in figuur 1d om de resterende spiertrekkingen op te sporen. Als spiertrekkingen werden waargenomen, werd de stroom verlaagd tot 0,5 mA en ter bevestiging van de spiertrekkingen op het echografie bij die stroom, werd 5 ml LA geïnjecteerd. We schreven dat spiertrekkingen voorkwamen in wat voor soort spieren of fascia's.

In de US-IFI-groep werd een 22-gauge, 120 mm-stimulatienaald (Stimuplex geïsoleerde naald; D Plus B. Braun, Melsungen, Duitsland) zonder zenuwstimulator voortbewogen via een ultrasone benadering in het vlak van laterale naar medische richting om de naaldpunt op voorste tak. Na negatieve aspiratie werd langzaam 10 ml LA geïnjecteerd in de spierinterface, wat resulteerde in een scheiding van deze twee spieren onder real-time visualisatie. De naald werd in de huid teruggetrokken en opnieuw ingebracht om de naaldpunt op de achterste tak te plaatsen, er werd nog eens 5 ml LA geïnjecteerd. Daarna werd de naald in de huid teruggetrokken en opnieuw op dezelfde plaatsen ingebracht, bevestigd met een zenuwstimulator bij een stimulatiestroom van 1,0 mA om de blokkering van de voorste en achterste tak te bevestigen. Als spiertrekkingen van de adductoren op een echografie te zien waren, werd nog eens 5 ml LA geïnjecteerd en dit werd gedocumenteerd als 'mislukt'. Daarna werd de naald opnieuw gevorderd als een US-NS-groep om de resterende spiertrekkingen op te sporen. Het ging toen door hetzelfde proces als de US-NS-groep, en we schreven dat spiertrekkingen voorkwamen in wat voor soort spieren of fascia's. We gebruikten alleen de zenuwstimulator om het succes of falen van de ONB te bevestigen vóór de TURB-operatie.

Elke omleiding van de naald na het terugtrekken op de huid werd geregistreerd als een extra naalddoorgang. Vóór de injectie werd het beeld als statisch vastgelegd en werd de diepte van de voorste en achterste tak gemeten met behulp van de ingebouwde schuifmaat van het ultrasone apparaat. We registreerden de ONB-tijd en de tijd vanaf het begin van het echografisch onderzoek totdat de identificatie van de spierlagen was opgenomen. Alle blokken werden uitgevoerd door één anesthesioloog met meer dan 60 ONB-ervaringen.

Na het uitvoeren van de ONB werden de patiënten in lithotomiepositie geplaatst. Endoscopische resectie van het neoplasma werd gestart met behulp van een bipolaire resectoscoop (elektrische stroom: 280 W) en endovesicale irrigatie met een normale zoutoplossing. De operatie werd willekeurig uitgevoerd door zes chirurgen. We vroegen twee assistenten van urologie, die de studiegroepen (US-NS versus US-IFI) niet kenden, voor obturatorreflex-gradatie. De graad van obturatorreflex werd beoordeeld aan de hand van de schaal van Lee's paper. Gr I: geen beweging of voelbare spiertrekkingen, Gr II: voelbare spiertrekkingen zonder beweging, Gr III: lichte beweging van de dij die de chirurgische ingreep niet belemmert, en Gr IV: krachtige beweging die de chirurgische ingreep verstoort.