ソノガイド下閉鎖神経ブロック中の神経刺激アプローチと界面注入アプローチの比較

ガチョンギル病院倫理委員会から承認を得た後、米国麻酔科学会の身体状態（ASA）IまたはIIでTURBを予期しているすべての患者から書面によるインフォームドコンセントが得られました。 2014 年 12 月から 2015 年 5 月まで、脊椎麻酔下で膀胱腫瘍の経尿道的切除術 (TURB) を予定している 62 人の患者が、この無作為対照試験に登録されました。 除外基準には、糖尿病または末梢神経障害のある患者が含まれていました。下肢の運動障害または感覚障害、III より大きい ASA、凝固障害、抗凝固薬、局所麻酔薬に対する既知のアレルギー、脊椎麻酔の禁忌 (注射部位での感染、重度の脊柱側弯症または固定手術)、非協力的な患者および患者の拒否。 ルーチンのモニタリングを開始し、高圧の 0.5% ブピバカイン 12 ～ 15 mg による脊椎麻酔を実施して、すべての患者で少なくとも T10 ～ T4 の麻酔レベルに到達させました。

次に、患者を2つのグループ（US-NS vs US-IFI）のうちの1つに無作為に割り付け、鼠径部のしわレベルでONBを投与しました。 ランダム化は、コンピューターで生成された乱数テーブルによって実行されました。 片側閉鎖神経を1つ、数として数えました。 右 ONB と左 ONB のどちらを行うかは、腫瘍の位置に応じて外科医が決定しました。 両サイドでオブチュレーターブロックを行った場合は、同じグループに所属させ、2つとして数えました。

次に、患者を仰臥位にし、膝を屈曲させずに患側の脚をわずかに外転させ、外旋させ、鼠径部をポビドンヨード溶液で準備しました。 10 MHz 線形プローブ (Zonare Medical Systems、カリフォルニア州、米国) には、滅菌プラスチック カバーとゲルが装備されています。 トランスデューサは、鼠径部の折り目と平行に、皮膚に対して 90° の角度で配置され、画像の深さは 4 ～ 5 cm でした。 長内転筋、短内転筋、および大内転筋からなる 3 つの筋肉層が、鼠径部の折り目に沿って内側にある櫛筋で識別されるまで、鼠径部を大腿静脈から横方向に検査しました。 櫛筋と内転筋の筋膜面が特定されるまで、変換器を頭側に 0° ～ 20° の角度で傾けることができました。 厚い高エコー筋膜は、ONB のターゲティング ランドマークとして使用され、閉鎖神経自体 (前枝の内転筋と短内転筋の間の 1 つ、閉鎖神経の後枝の短内転筋と大内転筋の間の別のもの) に焦点を当てていませんでした。 範囲内で 3 つの筋層が明確に識別されなかった場合は除外しました。

US-NS グループでは、神経刺激装置 (Stimuplex HNS12; B. Braun, Melsungen, Germany) は、前枝に針先を配置するために、外側から医療方向への超音波面内アプローチを介して前進しました。 次に神経刺激装置をオンにし、刺激電流を 0.5 mA で開始しました。 刺激電流 0.3mA でもソノグラムで内転筋のけいれんが観察された場合、10 mL の局所麻酔薬 (LA; 1.5% リドカイン + エピ 1:200,000) を負の吸引後に筋肉界面内にゆっくりと注入し、これら 2 つを分離させました。リアルタイム可視化中の筋肉。 ＬＡ拡散の分布の誤り（例えば、筋肉組織への拡散）があった場合、ＬＡの正しい拡散が可視化されるまで針の向きを変えた。 針を皮膚まで引き抜いて再挿入し、針先を後枝に配置した。 刺激電流は 0.5 mA で開始しました。 0.3mA でも内転筋の痙攣がソノグラム上で可視化された場合は、さらに 5mL の LA を注入しました。 前枝と後枝への注入後、刺激電流は 1.0 mA 増加し、図 1d のように針を再度進めて、残留筋肉のけいれんを検索しました。 筋肉のけいれんが観察された場合、電流を 0.5 mA に下げ、その電流でソノグラムで筋肉のけいれんを確認し、5ml の LA を注射しました。 どのような筋肉や筋膜で筋肉のけいれんが起こるのかを書きました。

US-IFI グループでは、神経刺激装置なしの 22 ゲージ、120 mm 刺激針 (Stimuplex 絶縁針; D Plus B. Braun、Melsungen、Germany) を、横方向から医療方向に超音波面内アプローチを介して進め、前枝の針先。 負の吸引後、10 mL の LA が筋肉界面内にゆっくりと注入され、リアルタイムの視覚化の下でこれら 2 つの筋肉が分離されました。 針を皮膚まで引き抜き、針先を後枝に配置するために再挿入し、さらに 5 mL の LA を注入しました。 その後、針を皮膚まで引き抜いて同じ箇所に再挿入し、刺激電流1.0 mAの神経刺激装置を取り付けて、前枝と後枝の遮断を確認した。 超音波検査で内転筋のけいれんが示された場合は、さらに 5 mL の LA を注射し、「不合格」と記録しました。 その後、US-NSグループと同じように針を再度進め、残存筋肉のけいれんを調べた。 その後、US-NSグループと同じプロセスをたどり、どのような筋肉や筋膜で筋肉のけいれんが発生したかを書きました. TURB 手術前に ONB の成功または失敗を確認するために、神経刺激装置のみを使用しました。

皮膚に引き抜いた後の針の方向転換は、追加の針通過として記録されました。 注入前に画像を静的にキャプチャし、超音波装置の内蔵キャリパーを使用して前枝と後枝の深さを測定しました。 ONB 時間を記録し、超音波検査の開始から筋層の識別までの時間を含めました。 すべてのブロックは、60 以上の ONB 経験を持つ 1 人の麻酔科医によって実行されました。

ONB を実行した後、患者は砕石位に配置されました。 バイポーラ切除鏡（電流：２８０Ｗ）および生理食塩水による膀胱内洗浄を使用して、新生物の内視鏡的切除を開始した。 手術は6人の外科医によって無作為に行われました。 研究グループ (US-NS 対 US-IFI) を知らなかった 2 人の泌尿器科助手に、閉鎖孔反射グレーディングを依頼しました。 閉鎖反射グレードは、リーの論文のスケールによって評価されました。 Gr I: 動きがない、または触知可能な筋肉のけいれん、Gr II: 動きのない触知可能な筋肉のけいれん、Gr III: 外科的処置を妨げない太もものわずかな動き、および Gr IV: 外科的処置を妨げる激しい動き。