Comparaison de l'approche de stimulation nerveuse et de l'approche d'injection interfasciale pendant le bloc nerveux obturateur guidé par sono

Après avoir obtenu l'approbation du comité d'éthique de l'hôpital Gachon Gil, un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients anticipant une TURB avec un statut physique I ou II de l'American Society of Anesthesiologists (ASA). Soixante-deux patients anticipant une résection transurétrale des tumeurs de la vessie (TURB) sous rachianesthésie ont été inclus dans cet essai contrôlé randomisé de décembre 2014 à mai 2015. Les critères d'exclusion comprenaient les patients atteints de diabète ou de neuropathie périphérique ; déficits moteurs ou sensitifs des membres inférieurs, ASA supérieur à III, troubles de la coagulation, anticoagulants, allergie connue aux anesthésiques locaux, contre-indications à la rachianesthésie (infection au point d'injection, scoliose sévère ou opération de fusion), patients non coopératifs et refus des patients. Une surveillance de routine a été instaurée et une rachianesthésie avec de la bupivacaïne hyperbare à 0,5 % 12-15 mg a été réalisée pour atteindre le niveau d'anesthésie, au moins T10 à T4 chez tous les patients.

Les patients ont ensuite été randomisés dans 1 des 2 groupes (US-NS vs US-IFI) pour recevoir ONB au niveau du pli inguinal. La randomisation a été effectuée par une table de nombres aléatoires générée par ordinateur. Nous avons compté un nerf obturateur latéral comme un, le nombre. Que l'ONB droit ou gauche ait été fait, a été décidé par le chirurgien en fonction de l'emplacement de la tumeur. Si le bloc obturateur a été fait des deux côtés, qu'il appartienne au même groupe, et nous l'avons compté comme deux, le nombre.

Les patients ont ensuite été placés en décubitus dorsal, et la jambe affectée a été légèrement enlevée et tournée vers l'extérieur sans flexion du genou, et la région inguinale a été préparée avec une solution de povidone iodée. La sonde linéaire 10 MHz (Zonare Medical Systems, Californie, USA) équipée d'une housse en plastique stérile et de gel. Le transducteur a été positionné parallèlement au pli inguinal à 90° par rapport à la peau avec une profondeur d'image de 4 à 5 cm. La région inguinale a été examinée latéralement à partir de la veine fémorale jusqu'à ce que les 3 couches musculaires constituées du long adducteur, du court adducteur et du grand adducteur soient identifiées avec le muscle pectiné médialement le long du pli inguinal. Nous avons autorisé l'inclinaison crânienne du transducteur à un angle de 0 ° à 20 ° jusqu'à ce que les plans fasciaux des muscles pectiné et adducteur soient identifiés. Un fascia hyperéchogène épais a été utilisé comme repère de ciblage pour l'ONB, et non sur le nerf obturateur lui-même (un entre les muscles long adducteur et court adducteur pour la branche antérieure, un autre entre les muscles court adducteur et magnus adducteur pour la branche postérieure du nerf obturateur). Nous avons exclu le cas dans lequel trois couches musculaires n'étaient pas clairement identifiées dans la fourchette.

Dans le groupe US-NS, aiguille stimulante de calibre 22, 120 mm (aiguille isolée Stimuplex ; D Plus B. Braun, Melsungen, Allemagne) attachée à un stimulateur nerveux (Stimuplex HNS12 ; B. Braun, Melsungen, Allemagne) a avancé via une approche ultrasonore dans le plan de la direction latérale à la direction médicale pour positionner la pointe de l'aiguille sur la branche antérieure. Le stimulateur nerveux a ensuite été allumé et le courant de stimulation a commencé à 0,5 mA. Si des contractions des muscles adducteurs ont été observées sur l'échographie même au courant de stimulation de 0,3 mA, 10 mL d'anesthésiques locaux (LA ; 1,5 % de lidocaïne + épi 1:200 000) ont été lentement injectés dans l'interface musculaire après une aspiration négative, entraînant la séparation de ces deux muscles sous visualisation en temps réel. S'il y avait une mauvaise distribution de la propagation de LA (par exemple, propagation dans le tissu musculaire), l'aiguille était redirigée jusqu'à ce que la propagation correcte de LA soit visualisée. L'aiguille a été retirée de la peau et réinsérée pour positionner la pointe de l'aiguille sur la branche postérieure. Le courant de stimulation a commencé à 0,5 mA. Si des contractions des muscles adducteurs étaient visualisées sur l'échographie même à 0,3 mA, 5 ml supplémentaires d'AL étaient injectés. Après injection dans la branche antérieure et postérieure, le courant de stimulation a augmenté de 1,0 mA et l'aiguille a été réavancée comme sur la figure 1d pour rechercher les contractions musculaires résiduelles. Si des contractions musculaires ont été observées, alors le courant a été diminué à 0,5 mA, et confirmant la contraction musculaire sur le sonogramme à ce courant, 5 ml de LA ont été injectés. Nous avons écrit que des contractions musculaires se produisaient dans quel type de muscles ou de fascias.

Dans le groupe US-IFI, aiguille de stimulation de calibre 22, 120 mm (aiguille isolée Stimuplex ; D Plus B. Braun, Melsungen, Allemagne) sans stimulateur nerveux avancé via une approche ultrasonore dans le plan de la direction latérale à la direction médicale pour positionner la pointe de l'aiguille sur la branche antérieure. Après aspiration négative, 10 ml d'AL ont été lentement injectés dans l'interface musculaire, entraînant la séparation de ces deux muscles sous visualisation en temps réel. L'aiguille a été retirée de la peau et réinsérée pour positionner la pointe de l'aiguille sur la branche postérieure, 5 ml supplémentaires d'AL ont été injectés. Après cela, l'aiguille a été retirée de la peau et réinsérée aux mêmes endroits, attachée avec un stimulateur nerveux au courant de stimulation de 1,0 mA pour confirmer le bloc des branches antérieure et postérieure. Si des contractions des muscles adducteurs étaient montrées à l'échographie, 5 ml supplémentaires d'AL étaient injectés, et cela était documenté comme « échec ». Après cela, l'aiguille a été réavancée comme dans le groupe US-NS pour rechercher les contractions musculaires résiduelles. Il a ensuite suivi le même processus que le groupe US-NS, et nous avons écrit que des contractions musculaires se produisaient dans quel type de muscles ou de fascias. Nous n'avons utilisé que le stimulateur nerveux pour confirmer le succès ou l'échec de l'ONB avant la chirurgie TURB.

Toute redirection d'aiguille après retrait sur la peau a été enregistrée comme un passage d'aiguille supplémentaire. Avant l'injection, l'image a été capturée comme statique et la profondeur des branches antérieure et postérieure a été mesurée à l'aide du pied à coulisse intégré de l'échographe. Nous avons enregistré le temps ONB et le temps depuis le début de l'examen échographique jusqu'à ce que l'identification des couches musculaires soit incluse. Tous les blocs ont été réalisés par un anesthésiste avec plus de 60 expériences ONB.

Après avoir réalisé l'ONB, les patients étaient positionnés en position de lithotomie. La résection endoscopique du néoplasme a été débutée à l'aide d'un résecteur bipolaire (courant électrique : 280 W) et d'une irrigation endovésicale avec une solution saline normale. La chirurgie a été réalisée par six chirurgiens au hasard. Nous avons demandé deux assistants en urologie, qui ne connaissaient pas les groupes d'étude (US-NS vs US-IFI) pour la cotation du réflexe obturateur. Le grade de réflexe obturateur a été évalué par l'échelle de l'article de Lee. Gr I : absence de mouvement ou contraction musculaire palpable, Gr II : contraction musculaire palpable sans mouvement, Gr III : léger mouvement de la cuisse ne gênant pas le geste chirurgical, et Gr IV : mouvement vigoureux gênant le geste chirurgical.