Comparación del enfoque de estimulación nerviosa y el enfoque de inyección interfascial durante el bloqueo del nervio obturador guiado por ecografía

Después de obtener la aprobación del Comité Ético del Hospital Gachon Gil, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes que esperaban RTU con estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I o II. Sesenta y dos pacientes que esperaban una resección transuretral de los tumores de vejiga (TURB) bajo anestesia espinal se inscribieron en este ensayo controlado aleatorio desde diciembre de 2014 hasta mayo de 2015. Los criterios de exclusión incluyeron pacientes con diabetes o neuropatía periférica; déficits motores o sensoriales en las extremidades inferiores, ASA mayor que III, trastornos de la coagulación, medicación anticoagulante, alergia conocida a los anestésicos locales, contraindicaciones para la anestesia espinal (infección en el sitio de la inyección, escoliosis severa u operación de fusión), pacientes que no cooperan y rechazo de los pacientes. Se inició monitoreo de rutina y se realizó raquianestesia con bupivacaína hiperbárica al 0,5% 12-15 mg para alcanzar el nivel de anestesia, al menos T10 a T4 en todos los pacientes.

Luego, los pacientes se aleatorizaron en 1 de 2 grupos (US-NS frente a US-IFI) para recibir ONB en el nivel del pliegue inguinal. La aleatorización se realizó mediante una tabla de números aleatorios generada por computadora. Contamos un nervio obturador lateral como uno, el número. El cirujano decidió si se realizó ONB derecho o izquierdo de acuerdo con la ubicación del tumor. Si el bloqueo del obturador se hizo en ambos lados, que pertenezca al mismo grupo, y lo contamos como dos, el número.

Luego, los pacientes se colocaron en decúbito supino, y la pierna afectada fue ligeramente abducida y rotada externamente sin flexión de la rodilla, y la región inguinal se preparó con una solución de povidona yodada. La sonda lineal de 10 MHz (Zonare Medical Systems, California, EE. UU.) equipada con una cubierta de plástico estéril y gel. El transductor se colocó paralelo al pliegue inguinal con un ángulo de 90° con respecto a la piel con una profundidad de imagen de 4-5 cm. La región inguinal se examinó lateralmente desde la vena femoral hasta que las 3 capas musculares que consisten en el aductor largo, el aductor corto y el aductor mayor se identificaron con el músculo pectíneo medialmente a lo largo del pliegue inguinal. Permitimos que el transductor se inclinara cranealmente en un ángulo de 0° a 20° hasta que se identificaron los planos fasciales de los músculos pectíneo y aductor. Se usó una fascia hiperecoica gruesa como punto de referencia para la ONB, sin enfocarse en el nervio obturador en sí (uno entre los músculos aductor largo y aductor corto para la rama anterior, otro entre los músculos aductor corto y aductor mayor para la rama posterior del nervio obturador). Se excluyó el caso en el que no se identificaron definitivamente tres capas musculares dentro del rango.

En el grupo US-NS, se utilizó una aguja estimulante de 120 mm de calibre 22 (aguja aislada Stimuplex; D Plus B. Braun, Melsungen, Alemania) unida a un estimulador nervioso (Stimuplex HNS12; B. Braun, Melsungen, Alemania) avanzó a través de un enfoque de ultrasonido en el plano desde la dirección lateral a la médica para colocar la punta de la aguja en la rama anterior. A continuación, se encendió el estimulador de nervios y la corriente de estimulación comenzó a 0,5 mA. Si se observaron espasmos en el músculo aductor en la ecografía, incluso con la corriente de estimulación de 0,3 mA, se inyectaron lentamente 10 ml de anestésicos locales (LA; lidocaína al 1,5 % + epi 1:200 000) dentro de la interfaz del músculo después de la aspiración negativa, lo que resultó en la separación de estos dos músculos bajo visualización en tiempo real. Si hubo una mala distribución de la propagación de LA (p. ej., propagación en el tejido muscular), la aguja se redirigió hasta que se visualizó la distribución correcta de LA. La aguja se retiró hasta la piel y se reinsertó para colocar la punta de la aguja en la rama posterior. La corriente de estimulación comenzó en 0,5 mA. Si se visualizaban espasmos del músculo aductor en el sonograma incluso a 0,3 mA, se inyectaban otros 5 ml de LA. Después de la inyección en la rama anterior y posterior, la corriente de estimulación aumentó 1,0 mA y la aguja se volvió a avanzar como en la Fig. 1d para buscar la contracción muscular residual. Si se observaban espasmos musculares, entonces la corriente se disminuía a 0,5 mA y, confirmando los espasmos musculares en el sonograma con esa corriente, se inyectaban 5 ml de LA. Escribimos que las contracciones musculares ocurrieron en qué tipo de músculos o fascias.

En el grupo US-IFI, se avanzó una aguja estimulante de 120 mm de calibre 22 (aguja aislada Stimuplex; D Plus B. Braun, Melsungen, Alemania) sin estimulador nervioso a través de un enfoque en el plano de ultrasonido desde la dirección lateral a la médica para colocar el punta de la aguja en la rama anterior. Después de la aspiración negativa, se inyectaron lentamente 10 ml de LA dentro de la interfaz del músculo, lo que resultó en la separación de estos dos músculos bajo visualización en tiempo real. Se retiró la aguja hasta la piel y se reinsertó para posicionar la punta de la aguja en la rama posterior, se inyectaron otros 5mL de LA. Después de eso, la aguja se retiró a la piel y se reinsertó en los mismos puntos, unida con un estimulador nervioso a una corriente de estimulación de 1,0 mA para confirmar el bloqueo de la rama anterior y posterior. Si en la ecografía se mostraban espasmos del músculo aductor, se inyectaban otros 5 ml de LA y se documentaba como "fallido". Después de eso, la aguja se volvió a avanzar como en el grupo US-NS para buscar las contracciones musculares residuales. Luego pasó por el mismo proceso que el grupo US-NS, y escribimos que las contracciones musculares ocurrieron en qué tipo de músculos o fascias. Utilizamos únicamente el estimulador de nervios para confirmar el éxito o fracaso de la ONB antes de la cirugía TURB.

Cualquier redirección de la aguja después de retirarla a la piel se registró como un pase de aguja adicional. Antes de la inyección, la imagen se capturó como estática y se midió la profundidad de la rama anterior y posterior mediante el uso del calibrador incorporado de la máquina de ultrasonido. Registramos el tiempo ONB y el tiempo desde el inicio del examen ecográfico hasta que se incluyó la identificación de las capas musculares. Todos los bloqueos fueron realizados por un anestesiólogo con más de 60 experiencias con ONB.

Después de realizar la ONB, los pacientes fueron colocados en posición de litotomía. Se inició resección endoscópica de la neoplasia mediante resectoscopio bipolar (corriente eléctrica: 280 W) e irrigación endovesical con suero fisiológico. La cirugía fue realizada por seis cirujanos al azar. Solicitamos dos auxiliares de urología, que desconocían los grupos de estudio (US-NS vs US-IFI) para la gradación del reflejo obturador. El grado del reflejo obturador se evaluó mediante la escala del artículo de Lee. Gr I: sin movimiento o espasmos musculares palpables, Gr II: espasmos musculares palpables sin movimiento, Gr III: ligero movimiento del muslo que no interfiere con el procedimiento quirúrgico y Gr IV: movimiento vigoroso que interfiere con el procedimiento quirúrgico.