Jämförelse av nervstimulerande tillvägagångssätt och interfascial injektionsmetod under sono-guided obturator nervblockad

Efter att ha erhållit godkännande från Gachon Gil Hospitals etiska kommitté, erhölls skriftligt informerat samtycke från alla patienter som förutsåg TURB med American Society of Anesthesiologists fysisk status (ASA) I eller II. 62 patienter som förväntade sig transuretral resektion av blåstumörerna (TURB) under spinalbedövning inkluderades i denna randomiserade kontrollerade studie från december 2014 till maj 2015. Uteslutningskriterier inkluderade patienter med diabetes eller perifer neuropati; motoriska eller sensoriska brister i de nedre extremiteterna, ASA större än III, koagulationsrubbningar, antikoagulantia, känd allergi mot lokalanestetika, kontraindikationer för spinalbedövning (infektion på injektionsstället, svår skolios eller fusionsoperation), icke samarbetsvilliga patienter och patienters vägran. Rutinövervakning påbörjades och Spinalbedövning med hyperbar 0,5 % bupivakain 12-15 mg utfördes för att nå nivån av anestesi, åtminstone T10 till T4 hos alla patienter.

Patienterna randomiserades sedan till 1 av 2 grupper (US-NS vs US-IFI) för att få ONB i inguinal vecknivå. Randomisering utfördes av en datorgenererad slumptalstabell. Vi räknade en sidoobturatornerv som en, siffran. Huruvida höger eller vänster ONB gjordes bestämdes av kirurgen beroende på tumörplatsen. Om obturatorblocket gjordes på båda sidor, låt det tillhöra samma grupp, och vi räknade det som två, numret.

Patienterna placerades sedan på rygg och det drabbade benet bortfördes lätt och roterades externt utan knäböjning, och inguinalregionen preparerades med en povidonjodlösning. Den linjära 10 MHz-sonden (Zonare Medical Systems, Kalifornien, USA) utrustad med ett sterilt plasthölje och gel. Givaren placerades parallellt med inguinalvecket med 90° mot huden med bilddjupet 4-5 cm. Ljumskregionen undersöktes lateralt från lårbensvenen tills de 3 muskelskikten bestående av adductor longus, adductor brevis och adductor magnus identifierades med pectineusmuskel medialt längs inguinalvecket. Vi tillät givare att luta kraniellt 0°-20° vinkel tills ett fasciaplan av pektinus- och adduktormusklerna identifierades. En tjock hyperechoisk fascia användes som ett målriktmärke för ONB, inte fokus på obturatornerven själv (en mellan adductor longus och adductor brevis muskler för främre gren, en annan mellan adductor brevis och adductor magnus muskler för posterior gren av obturator nerv). Vi uteslöt fallet, där tre muskellager inte identifierades definitivt inom intervallet.

I US-NS-gruppen, 22-gauge, 120 mm stimulerande nål (Stimuplex-isolerad nål; D Plus B. Braun, Melsungen, Tyskland) fäst till en nervstimulator (Stimuplex HNS12;B. Braun, Melsungen, Tyskland) avancerade via en ultraljudsinflygning i planet från lateral till medicinsk riktning för att placera nålspetsen på den främre grenen. Nervstimulatorn slogs sedan på och stimuleringsströmmen startade vid 0,5 mA. Om adduktormuskelryckningar observerades på sonogrammet även vid stimuleringsströmmen 0,3mA, injicerades långsamt 10mL lokalbedövningsmedel (LA; 1,5% lidokain + epi 1:200 000) i muskelgränsytan efter negativ aspiration, vilket resulterade i separation av dessa två muskler under realtidsvisualisering. Om det fanns felfördelning av LA-spridning (t.ex. spridning in i muskelvävnaden), omdirigerades nålen tills den korrekta spridningen av LA visualiserades. Nålen drogs tillbaka till huden och återfördes för att placera nålspetsen på den bakre grenen. Stimuleringsströmmen startade vid 0,5 mA. Om adduktormuskelryckningar visualiserades på sonogrammet även vid 0,3 mA, injicerades ytterligare 5 ml LA. Efter injektion till den främre och bakre grenen ökade stimuleringsströmmen med 1,0 mA, och nålen fördes fram på nytt som i fig 1d för att söka efter kvarvarande muskelryckningar. Om muskelryckningar observerades, minskades strömmen till 0,5 mA, och för att bekräfta muskelryckningarna på sonogrammet vid den strömmen injicerades 5 ml LA. Vi skrev att muskelryckningar förekom i vilken typ av muskler eller fascier.

I US-IFI-gruppen, 22-gauge, 120 mm-stimulerande nål (Stimuplex-isolerad nål; D Plus B. Braun, Melsungen, Tyskland) utan nervstimulator avancerat via en ultraljudsinflygning i planet från lateral till medicinsk riktning för att positionera nålspets på främre grenen. Efter negativ aspiration injicerades 10mL LA långsamt i muskelgränsytan, vilket resulterade i separation av dessa två muskler under realtidsvisualisering. Nålen drogs tillbaka till huden och återinsattes för att placera nålspetsen på den bakre grenen, ytterligare 5 ml LA injicerades. Efter det drogs nålen tillbaka till huden och återinsattes på samma ställen, fäst med nervstimulator vid stimuleringsströmmen 1,0 mA för att bekräfta blocket av främre och bakre grenen. Om adduktormuskelryckningar visades på sonogram, injicerades ytterligare 5 ml LA, och det dokumenterades som "misslyckande". Efter det flyttades nålen på nytt som en liknande US-NS-grupp för att söka efter kvarvarande muskelryckningar. Den gick sedan igenom samma process som US-NS-gruppen, och vi skrev att muskelryckningar förekom i vilken typ av muskler eller fascier. Vi använde endast nervstimulatorn för att bekräfta framgången eller misslyckandet med ONB före TURB-operationen.

Eventuell nålomdirigering efter att ha dragit sig tillbaka till huden registrerades som ett ytterligare nålpass. Före injektionen togs bilden som statisk, och djupet av främre och bakre grenen mättes med hjälp av ultraljudsmaskinens inbyggda tjocklek. Vi registrerade ONB-tid och tiden från början av den sonografiska undersökningen tills identifiering av muskellager inkluderades. Alla blockeringar utfördes av en anestesiläkare med mer än 60 ONB-erfarenheter.

Efter att ha utfört ONB placerades patienterna i litotomiposition. Endoskopisk resektion av neoplasman påbörjades med användning av ett bipolärt resektoskop (elektrisk ström: 280 W) och endovesikal spolning med en normal saltlösning. Operationen utfördes av sex kirurger slumpmässigt. Vi begärde två assistenter inom urologi, som inte kände till studiegrupperna (US-NS vs US-IFI) för obturatorreflexgradering. Obturatorreflexbetyget bedömdes med skalan i Lees papper. Gr I: ingen rörelse eller påtagliga muskelryckningar, Gr II: påtagliga muskelryckningar utan rörelse, Gr III: lätta rörelser i låret som inte stör det kirurgiska ingreppet, och Gr IV: kraftiga rörelser som stör det kirurgiska ingreppet.