Vergleich des Nervenstimulationsansatzes und des interfaszialen Injektionsansatzes während der Sono-geführten Obturatornervenblockade

Nach Erhalt der Genehmigung durch die Ethikkommission des Gachon Gil Hospital wurde von allen Patienten, die eine TURB erwarteten, eine schriftliche Einverständniserklärung mit physischem Status (ASA) I oder II der American Society of Anesthesiologists eingeholt. 62 Patienten, die eine transurethrale Resektion der Blasentumoren (TURB) unter Spinalanästhesie erwarteten, wurden von Dezember 2014 bis Mai 2015 in diese randomisierte kontrollierte Studie aufgenommen. Zu den Ausschlusskriterien gehörten Patienten mit Diabetes oder peripherer Neuropathie; motorische oder sensorische Defizite der unteren Extremitäten, ASA größer III, Gerinnungsstörungen, gerinnungshemmende Medikation, bekannte Allergie gegen Lokalanästhetika, Kontraindikationen für eine Spinalanästhesie (Infektion an der Injektionsstelle, schwere Skoliose oder Fusionsoperation), unkooperative Patienten und Patientenverweigerung. Es wurde mit der routinemäßigen Überwachung begonnen und es wurde eine Spinalanästhesie mit hyperbarem 0,5 % Bupivacain 12–15 mg durchgeführt, um bei allen Patienten das Anästhesieniveau von mindestens T10 bis T4 zu erreichen.

Die Patienten wurden dann in 1 von 2 Gruppen (US-NS vs. US-IFI) randomisiert, um ONB in ​​der Leistenfaltenebene zu erhalten. Die Randomisierung wurde durch eine computergenerierte Zufallszahlentabelle durchgeführt. Wir zählten einen seitlichen N. obturatorius als eins, die Zahl. Ob die rechte oder linke ONB durchgeführt wurde, wurde vom Chirurgen entsprechend der Tumorlokalisation entschieden. Wenn der Obturatorblock auf beiden Seiten durchgeführt wurde, lass ihn zur selben Gruppe gehören, und wir haben ihn als zwei gezählt, die Nummer.

Anschließend wurden die Patienten in Rückenlage gelagert, das betroffene Bein ohne Knieflexion leicht abduziert und nach außen rotiert und die Leistengegend mit einer Povidon-Jod-Lösung präpariert. Die lineare 10-MHz-Sonde (Zonare Medical Systems, Kalifornien, USA), die mit einer sterilen Kunststoffabdeckung und einem Gel ausgestattet ist. Der Schallkopf wurde parallel zur Leistenfalte mit 90° zur Haut mit einer Bildtiefe von 4-5 cm positioniert. Die Leistengegend wurde lateral von der Femoralvene untersucht, bis die 3 Muskelschichten bestehend aus Adduktor longus, Adduktor brevis und Adduktor magnus medial entlang der Leistenfalte mit dem M. pectineus identifiziert wurden. Wir ließen den Schallkopf um einen Winkel von 0°–20° nach kranial kippen, bis eine Faszienebene der Pektineus- und Adduktorenmuskeln identifiziert wurde. Eine dicke echoreiche Faszie wurde als Orientierungspunkt für ONB verwendet, nicht der Fokus auf den N. obturatorius selbst (einer zwischen den M. adductor longus und M. adductor brevis für den vorderen Ast, ein anderer zwischen den M. adductor brevis und M. adductor magnus für den hinteren Ast des N. obturatorius). Wir haben den Fall ausgeschlossen, bei dem drei Muskelschichten nicht eindeutig innerhalb des Bereichs identifiziert wurden.

In der US-NS-Gruppe wurde eine 22-Gauge-120-mm-Stimulationsnadel (Stimuplex-isolierte Nadel; D Plus B. Braun, Melsungen, Deutschland), die an einem Nervenstimulator (Stimuplex HNS12; B. Braun, Melsungen, Deutschland) über einen Ultraschall-In-Plane-Zugang von lateral in medizinische Richtung vorgeschoben, um die Nadelspitze auf dem vorderen Ast zu positionieren. Der Nervenstimulator wurde dann eingeschaltet und der Stimulationsstrom begann bei 0,5 mA. Wenn auf dem Sonogramm selbst bei einem Stimulationsstrom von 0,3 mA ein Zucken des Adduktorenmuskels beobachtet wurde, wurden 10 ml eines Lokalanästhetikums (LA; 1,5 % Lidocain + Epi 1:200.000) nach negativer Aspiration langsam in die Muskelschnittstelle injiziert, was zu einer Trennung dieser beiden führte Muskeln unter Echtzeit-Visualisierung. Wenn es eine Fehlverteilung der LA-Ausbreitung gab (z. B. Ausbreitung in das Muskelgewebe), wurde die Nadel umgelenkt, bis die korrekte Ausbreitung von LA sichtbar gemacht wurde. Die Nadel wurde in die Haut zurückgezogen und erneut eingeführt, um die Nadelspitze auf dem hinteren Ast zu positionieren. Der Stimulationsstrom begann bei 0,5 mA. Wenn das Zucken des Adduktorenmuskels auch bei 0,3 mA auf dem Sonogramm sichtbar gemacht wurde, wurden weitere 5 ml LA injiziert. Nach der Injektion in den vorderen und hinteren Ast erhöhte sich der Stimulationsstrom um 1,0 mA, und die Nadel wurde wie in Fig. 1d erneut vorgeschoben, um das Restmuskelzucken zu suchen. Wenn Muskelzuckungen beobachtet wurden, wurde der Strom auf 0,5 mA verringert, und zur Bestätigung der Muskelzuckungen auf dem Sonogramm bei diesem Strom wurden 5 ml LA injiziert. Wir haben geschrieben, dass Muskelzuckungen in welchen Muskeln oder Faszien aufgetreten sind.

In der US-IFI-Gruppe wurde eine 22-Gauge-120-mm-Stimulationsnadel (Stimuplex-isolierte Nadel; D Plus B. Braun, Melsungen, Deutschland) ohne Nervenstimulator über einen Ultraschall-In-Plane-Ansatz von lateral in medizinische Richtung vorgeschoben, um die zu positionieren Nadelspitze am Vorderast. Nach negativer Aspiration wurden 10 ml LA langsam in die Muskelschnittstelle injiziert, was zu einer Trennung dieser beiden Muskeln unter Echtzeit-Visualisierung führte. Die Nadel wurde aus der Haut herausgezogen und erneut eingeführt, um die Nadelspitze auf dem hinteren Ast zu positionieren, weitere 5 ml LA wurden injiziert. Danach wurde die Nadel aus der Haut herausgezogen und an denselben Stellen wieder eingeführt, wobei ein Nervenstimulator mit einem Stimulationsstrom von 1,0 mA angebracht wurde, um die Blockierung des vorderen und hinteren Astes zu bestätigen. Wenn ein Zucken des Adduktorenmuskels auf dem Sonogramm gezeigt wurde, wurden weitere 5 ml LA injiziert und es wurde als „nicht bestanden“ dokumentiert. Danach wurde die Nadel wie bei der US-NS-Gruppe erneut vorgeschoben, um das Restmuskelzucken zu suchen. Es durchlief dann den gleichen Prozess wie die US-NS-Gruppe, und wir schrieben, dass Muskelzuckungen in welchen Muskeln oder Faszien auftraten. Wir haben nur den Nervenstimulator verwendet, um den Erfolg oder Misserfolg der ONB vor der TURB-Operation zu bestätigen.

Jede Nadelumlenkung nach dem Zurückziehen auf die Haut wurde als zusätzlicher Nadeldurchgang aufgezeichnet. Vor der Injektion wurde das Bild statisch erfasst und die Tiefe des vorderen und hinteren Astes wurde unter Verwendung des eingebauten Messschiebers des Ultraschallgeräts gemessen. Wir erfassten die ONB-Zeit und die Zeit vom Beginn der sonographischen Untersuchung bis zur Identifizierung der Muskelschichten. Alle Blöcke wurden von einem Anästhesisten mit mehr als 60 ONB-Erfahrungen durchgeführt.

Nach Durchführung der ONB wurden die Patienten in Steinschnittlage gelagert. Die endoskopische Resektion des Neoplasmas wurde unter Verwendung eines bipolaren Resektoskops (Stromstärke: 280 W) und endovesikaler Spülung mit einer normalen Kochsalzlösung begonnen. Die Operation wurde von sechs Chirurgen nach dem Zufallsprinzip durchgeführt. Wir haben zwei Assistenten der Urologie angefragt, die die Studiengruppen (US-NS vs. US-IFI) für die Graduierung des Obturatorreflexes nicht kannten. Obturatorreflexgrad wurde anhand der Skala von Lees Papier bewertet. Gr I: keine Bewegung oder fühlbares Muskelzucken, Gr II: fühlbares Muskelzucken ohne Bewegung, Gr III: leichte Bewegung des Oberschenkels, die den chirurgischen Eingriff nicht stört, und Gr IV: heftige Bewegung, die den chirurgischen Eingriff stört.