Pakotettu nesteenpoisto korkean riskin akuutissa munuaisvauriossa (FFAKI)

Kokeellista interventiota ohjaa terapeuttinen tavoite, jonka mukaan keskimääräinen negatiivinen nestetasapaino on ≥ 1 ml/kg/h ja turvamuuttujat, jotka viittaavat riittämättömään verenkiertoon (laktaatti ≥ 4, MAP < 50 tai täpläisyys polvilumpioiden reunan yli).

Nesteenpoiston vaikutusta arvioidaan kolme kertaa päivässä (06:00. 14:00 ja 22:00), kun turvallisuusmuuttujia arvioidaan jatkuvasti. Elvytys aloitetaan, jos havaitaan yksi tai useampi merkkejä riittämättömästä verenkierrosta.

Ensimmäinen vaihtoehto nesteenpoistoon on diureettihoito furosemidilla, jota jatketaan vähintään 8 tunnin ajan. Jos terapeuttista tavoitetta (negatiivinen nestetasapaino ≥ 1 ml/kg/h) ei saavuteta ja/tai ylläpidetä pelkällä furosemidilla, aloitetaan nesteenpoisto jatkuvalla munuaiskorvaushoidolla (CRRT).

• Latausannos: 40 mg I.V.
• Infuusionopeus 40 mg/h
• Jatka kunnes neutraali kumulatiivinen nestetasapaino on saavutettu (yleinen hoidon tavoite) tai keskimääräinen negatiivinen nestetasapaino on alle 1 ml/kg/h 8 tunnin ajan.

• Furix

• Aloitetaan, jos furosemidilla on vasta-aiheita tai riittämätön vaikutus.
• Nesteenpoisto aloitetaan nopeudella 2 ml/kg/h
• Tehoa arvioidaan 3 kertaa päivässä ja poistumisnopeutta lisätään 0,5 ml/kg/h, jos terapeuttista tavoitetta ei saavuteta

• CRRT

Fysiologista vastetta nesteen poistoon seurataan kolmella muuttujalla, jotka osoittavat riittämätöntä verenkiertoa. Nämä ovat:

• Täpliä polvilumpioiden reunan ulkopuolella
• Hypotensio (MAP < 50) resistentti inotroopeille ja vasopressoreille
• Plasman laktaatti ≥ 4 mmol/l

Laikkuutta ja MAP:ta seurataan jatkuvasti ja laktaattia mitataan rutiininomaisesti 4-6 kertaa päivässä ja kliinisen indikaation mukaan. Jos yksi tai useampi muuttuja on olemassa:

1. Nesteen poisto on keskeytetty
2. Annetaan 250-500 ml:n kristalloidinen nestebolus
3. Verenkierron tila arvioidaan uudelleen 30 minuutin kuluessa
4. Vaiheet 1-3 toistetaan, kunnes riittämättömän verenkierron merkit ovat hävinneet vähintään 1 tunnin ajan
5. Nesteenpoisto aloitetaan uudelleen 25 % pienemmällä annoksella vähintään 4 tuntia ennen vaikutuksen arviointia.

Kaikki toimenpiteet suoritetaan hoitavan lääkärin harkinnan mukaan lukuun ottamatta munuaiskorvaushoidon aloittamista, jota ei suositella, ellei yksi tai useampi seuraavista kriteereistä täyty:

• Hyperkalemia (p-K+ > 6 mmol/l)
• Vaikea metabolinen asidoosi, joka johtuu AKI:stä (pH < 7,25 ja normaali emäsylimäärä < -10 mmol/l), joka on resistentti IV-bikarbonaatti-infuusiolle
• Vaikea hengitysvajaus, PaO2/FiO2 < 13 kPa ja molemminpuoliset infiltraatit/turvotus rintakehän röntgenkuvassa.
• Progressiivinen atsotemia ja veren ureatyppi (BUN) > 25 mmol/l.

Määritelty 5 peräkkäiseksi päiväksi:

• Ei munuaiskorvaushoitoa
• seerumin kreatiniini ≤ 150 % perusarvosta