Wymuszone usuwanie płynów w przypadku ostrego urazu nerek wysokiego ryzyka (FFAKI)

Interwencja eksperymentalna jest ukierunkowana na cel terapeutyczny średniego ujemnego bilansu płynów ≥ 1 ml/kg/h oraz zmienne bezpieczeństwa wskazujące na nieprawidłowe krążenie (mleczany ≥ 4, MAP < 50 lub plamki poza krawędzią rzepki).

Efekt usunięcia płynu ocenia się trzy razy dziennie (06:00. 14:00 i 22:00), podczas gdy zmienne bezpieczeństwa są oceniane w sposób ciągły. Resuscytację rozpoczyna się, jeśli występuje jeden lub więcej objawów nieprawidłowego krążenia.

Pierwszym wyborem do odwodnienia jest terapia moczopędna furosemidem, którą kontynuuje się przez minimum 8 godzin. Jeśli cel terapeutyczny (ujemny bilans płynów ≥ 1 ml/kg/h) nie zostanie osiągnięty i/lub utrzymany przez sam furosemid, wówczas rozpoczyna się usuwanie płynów za pomocą ciągłej terapii nerkozastępczej (CRRT).

• Dawka nasycająca: 40 mg i.v.
• Szybkość infuzji 40 mg/godz
• Kontynuować aż do uzyskania neutralnego skumulowanego bilansu płynów (ogólny cel leczenia) lub średniego ujemnego bilansu płynów poniżej 1 ml/kg/h przez 8 godzin.

• Furix

• Rozpoczęty w przypadku przeciwwskazań lub niewystarczającego działania furosemidu.
• Usuwanie płynu rozpoczyna się przy 2 ml/kg/h
• Skuteczność ocenia się 3 razy dziennie, a szybkość usuwania zwiększa się o 0,5 ml/kg/h, jeśli cel terapeutyczny nie zostanie osiągnięty

• CRRT

Reakcję fizjologiczną na usunięcie płynu monitoruje się za pomocą trzech zmiennych wskazujących na nieprawidłowe krążenie. To są:

• Cętkowanie poza krawędzią rzepki
• Niedociśnienie (MAP < 50) oporne na leki inotropowe i wazopresyjne
• Mleczan w osoczu ≥ 4 mmol/l

Cętkowanie i MAP są stale monitorowane, a poziom mleczanu mierzony rutynowo 4-6 razy dziennie iw zależności od wskazań klinicznych. Jeśli występuje jedna lub więcej zmiennych:

1. Usuwanie płynu jest wstrzymane
2. Podaje się płyn krystaloidowy w bolusie o objętości 250-500 ml
3. Stan krążenia jest ponownie oceniany w ciągu 30 minut
4. Krok 1-3 jest powtarzany aż do ustąpienia objawów nieprawidłowego krążenia przez co najmniej 1 godzinę
5. Wznawia się usuwanie płynu w dawce zmniejszonej o 25% na minimum 4 godziny przed oceną efektu.

Wszystkie interwencje są wykonywane według uznania lekarza prowadzącego, z wyjątkiem rozpoczynania terapii nerkozastępczej, której nie zaleca się, chyba że spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• Hiperkaliemia (p-K+ > 6 mmol/l)
• Ciężka kwasica metaboliczna związana z AKI (pH < 7,25 i nadmiar zasady standardowej < -10 mmol/l) oporna na dożylny wlew wodorowęglanów
• Ciężka niewydolność oddechowa z PaO2/FiO2 < 13 kPa i obustronnymi naciekami/obrzękami w RTG klatki piersiowej.
• Postępująca azotemia i azot mocznikowy we krwi (BUN) > 25 mmol/l.

Zdefiniowane jako 5 kolejnych dni:

• Brak terapii nerkozastępczej
• kreatynina w surowicy ≤ 150% wartości wyjściowej