Nucené odstranění tekutiny u vysoce rizikového akutního poranění ledvin (FFAKI)

Experimentální intervence se řídí terapeutickým cílem průměrné negativní bilance tekutin ≥ 1 ml/kg/h a bezpečnostními proměnnými indikujícími nedostatečnou cirkulaci (laktát ≥ 4, MAP < 50 nebo skvrnitost za okrajem čéšek).

Účinek odstranění tekutin se hodnotí třikrát denně (06:00. 14:00 a 22:00), přičemž bezpečnostní proměnné jsou vyhodnocovány průběžně. Resuscitace je zahájena, pokud je přítomen jeden nebo více známek nedostatečného oběhu.

První volbou pro odstranění tekutin je diuretická terapie furosemidem, která pokračuje minimálně 8 hodin. Pokud terapeutického cíle (negativní bilance tekutin ≥ 1 ml/kg/h) není dosaženo a/nebo udržováno samotným furosemidem, pak je zahájeno odstraňování tekutin pomocí kontinuální renální substituční terapie (CRRT).

• Nasycovací dávka: 40 mg I.V.
• Rychlost infuze 40 mg/h
• Pokračujte, dokud není dosaženo neutrální kumulativní bilance tekutin (celkový cíl léčby) nebo dokud průměrná negativní bilance tekutin není pod 1 ml/kg/h po dobu 8 hodin.

• Furix

• Zahajuje se v případě kontraindikací nebo nedostatečného účinku furosemidu.
• Odstraňování kapaliny začíná rychlostí 2 ml/kg/h
• Účinnost se hodnotí 3krát denně a rychlost odstraňování se zvyšuje o 0,5 ml/kg/h, pokud není dosaženo terapeutického cíle

• CRRT

Fyziologická odezva na odstranění tekutiny je monitorována třemi proměnnými, které indikují nedostatečnou cirkulaci. Tyto jsou:

• Skvrnitost za okrajem kolenních čéšek
• Hypotenze (MAP < 50) rezistentní vůči inotropům a vazopresorům
• Laktát v plazmě ≥ 4 mmol/l

Skvrnitost a MAP jsou nepřetržitě monitorovány a laktát se měří rutinně 4-6krát denně a podle klinické indikace. Pokud je přítomna jedna nebo více proměnných:

1. Odstraňování kapaliny je pozastaveno
2. Podává se bolus krystaloidní tekutiny 250-500 ml
3. Stav krevního oběhu se znovu vyhodnotí do 30 minut
4. Kroky 1-3 se opakují, dokud známky nedostatečné cirkulace nevymizí po dobu minimálně 1 hodiny
5. Odstraňování tekutiny je znovu zahájeno v dávce snížené o 25 % po dobu minimálně 4 hodin před vyhodnocením účinku.

Všechny zákroky se provádějí podle uvážení ošetřujícího lékaře kromě zahájení léčby náhrady ledvin, která se nedoporučuje, pokud není splněno jedno nebo více z následujících kritérií:

• Hyperkalémie (p-K+ > 6 mmol/l)
• Těžká metabolická acidóza způsobená AKI (pH < 7,25 a standardní přebytek báze < -10 mmol/l) rezistentní na IV infuzi bikarbonátu
• Těžké respirační selhání s PaO2/FiO2 < 13 kPa a bilaterálními infiltráty/edémy na RTG hrudníku.
• Progresivní azotémie a dusík močoviny v krvi (BUN) > 25 mmol/l.

Definováno jako 5 po sobě jdoucích dnů:

• Žádná renální substituční terapie
• sérový kreatinin ≤ 150 % výchozí hodnota