Peroraalinen endoskooppinen myotomia ruokatorven nielemishäiriöihin (POEM)

Tällä hetkellä yleisin lopullinen hoito oireisen esophago-gastrisen risteyksen ulosvirtaustukoksen hoidossa on laparoskooppinen ruokatorven myotomia (LEM). Tässä toimenpiteessä distaalisen ruokatorven ja proksimaalisen vatsan ulommat pitkittäiset ja sisemmät ympyrämäiset lihassäikeet jaetaan, jolloin kouristukset vapautuvat ja tuloksena on avoin luumen. Vaikka tämä toimenpide on tehokas nielemisvaikeuksien lievittämisessä ja ruokatorven tyhjenemisen parantamisessa, siihen liittyy usein GERD:n kehittyminen (koska lihasten jakautuminen johtaa antirefluksiesteen eli ruokatorven alemman sulkijalihaksen epäpätevyyteen). Tästä syystä laparoskooppiseen ruokatorven myotomiaan liittyy useimmiten fundoplikaatio, jossa osa mahalaukun pohjasta taitetaan distaalisen ruokatorven ympärille ja ommellaan paikoilleen, jolloin syntyy läppäventtiilimekanismi. (On parasta tehdä tämä laparoskooppisen myotomian aikana, koska uudelleenleikkaus kyseisellä alueella on vaikeaa). Fundoplikaatio voi kuitenkin olla epätäydellinen, ja se voi johtaa jonkinasteiseen ulosvirtauksen tukkeutumiseen tai epäonnistua refluksin hallinnassa. LEM johtaa 80–90 prosentin maailmanlaajuiseen potilastyytyväisyyteen; mutta 10-20 %:lla on edelleen kohtalainen dysfagia ja 10-35 %:lla GERD ruokatorven pH-testauksen perusteella.

Toiset ovat arvioineet eläinmallissa mahdollisuutta jakaa lihassäikeet kirurgisesti ruokatorven sisältä käyttämällä endoskooppia laparoskoopin sijaan. Ensimmäinen ihmiskokemus raportoitiin Japanissa, jossa käytettiin peroraalista endoskooppia (a) leikkaamaan limakalvo proksimaaliseen ruokatorveen sisäänmenokohtana, (b) luomaan submukosaalinen tunneli alaspäin, (c) suorittamaan ruokatorven myotomia distaalisesta ruokatorvesta pyöreä lihas ja (d) sulje limakalvon sisääntulokohta klipseillä. Submukosaalisen tunnelin luominen jonkin matkan ajaksi ennen myotomiaa on turvatoimenpide, joten jos limakalvon sulkeutuminen epäonnistuu, alkuperäiset kudokset asettuvat ja auttavat tiivistämään mahdolliset vuodot (kuten Z-sisäänkäynti rintakehän leikkausta varten). Tämän alustavan raportin jälkeen useat yhden käden tutkimukset ovat raportoineet, että tekniikka on turvallinen ja liittyy erinomaiseen keskipitkän aikavälin lievitykseen dysfagiaan.

POEM-tekniikassa fundoplikaatiota ei suoriteta. Luomalla endoskooppisesti ruokatorven submukosaalinen tunneli sisäinen pyöreä lihaskerros voitiin helposti visualisoida, ja toisin kuin tavanomaisessa laparoskooppisessa ruokatorven myotomiassa, kirjoittajat kuvasivat vain tämän sisemmän pyöreän ruokatorven lihaskerroksen jakautumista jättäen ulomman pitkittäislihaskerroksen ennalleen. Distaalinen ruokatorvi paljastuu LEM:ssä, mikä häiritsee kiinnityksiä kalvoon. Nämä kiinnitykset edistävät yleistä antirefluksimekanismia. Oletetaan, että POEM:llä ei ehkä ole samaa refluksipotentiaalia kuin LEM:llä, koska se jakaa vain sisemmän pyöreän lihaksen eikä häiritse ulomman pitkittäisen lihaksen tai diafragmaattisten kiinnitysten vaikutusta antirefluksimekanismiin. Jos näin on, antirefluksimenettelyä ei ehkä tarvita POEM-menettelyn jälkeen.