Per-orale endoscopische myotomie voor slokdarmslikstoornissen (POEM)

Momenteel is de meest uitgevoerde definitieve behandeling voor symptomatische uitstroomobstructie van de slokdarm-maagverbinding een laparoscopische slokdarmmyotomie (LEM). Bij deze procedure worden de buitenste longitudinale en binnenste cirkelvormige spiervezels van de distale slokdarm en de proximale maag gescheiden, waardoor de spasme wordt opgeheven en er een open lumen ontstaat. Hoewel deze procedure effectief is bij het verlichten van slikproblemen en bij het verbeteren van de slokdarmlediging, gaat deze vaak gepaard met de ontwikkeling van GORZ (aangezien de spierdeling resulteert in incompetentie van de antirefluxbarrière, de onderste slokdarmsfincter). Om deze reden gaat een laparoscopische oesofageale myotomie meestal gepaard met een fundoplicatie, waarbij een deel van de fundus van de maag rond de distale slokdarm wordt gevouwen en op zijn plaats wordt gehecht, waardoor een klepmechanisme wordt nagebootst. (Het is het beste om dit uit te voeren op het moment van de laparoscopische myotomie, aangezien heroperatie in dat gebied moeilijk is). De fundoplicatie kan echter onvolmaakt zijn en kan resulteren in een zekere mate van uitstroomobstructie zelf of het niet beheersen van reflux. LEM resulteert in 80% tot 90% wereldwijde patiënttevredenheid; maar 10-20% blijft matige dysfagie ervaren en 10-35% krijgt GORZ door slokdarm-pH-testen.

Anderen hebben de mogelijkheid geëvalueerd om de spiervezels chirurgisch te verdelen vanuit de slokdarm, met behulp van een endoscoop in plaats van een laparoscoop, in een diermodel. De eerste menselijke ervaring werd gerapporteerd in Japan waarbij een per-orale endoscoop werd gebruikt om (a) het slijmvlies in de proximale slokdarm in te snijden als ingangspunt, (b) een submucosale tunnel naar beneden te creëren, (c) een slokdarmmyotomie van de distale slokdarm uit te voeren. circulaire spier, en (d) sluit de mucosale ingangsplaats met clips. Het creëren van de submucosale tunnel op enige afstand vóór de myotomie is een veiligheidsmaatregel, zodat als de mucosale sluiting mislukt, inheemse weefsels zich zullen hechten en elk lek helpen afdichten (vergelijkbaar met de Z-ingang voor een thoracentese). Na dit eerste rapport hebben meerdere onderzoeken met één arm gemeld dat de techniek veilig is en wordt geassocieerd met uitstekende verlichting van dysfagie op middellange termijn.

Bij de POEM-techniek wordt geen fundoplicatie uitgevoerd. Door de endoscopische creatie van een slokdarmsubmucosale tunnel kon de binnenste circulaire spierlaag gemakkelijk worden gevisualiseerd en in tegenstelling tot conventionele laparoscopische slokdarmmyotomie, beschreven de auteurs de verdeling van alleen deze binnenste circulaire slokdarmspierlaag waarbij de buitenste longitudinale spierlaag intact bleef. De distale slokdarm wordt blootgelegd in LEM, waardoor de aanhechtingen aan het middenrif worden verstoord. Deze bijlagen dragen bij aan het algemene antirefluxmechanisme. Er wordt verondersteld dat door alleen de binnenste circulaire spier te verdelen en de bijdrage van de buitenste longitudinale spier of de diafragmatische bevestigingen aan het antirefluxmechanisme niet te verstoren, POEM mogelijk niet hetzelfde potentieel voor reflux heeft als een LEM. Als dit het geval is, is een antirefluxprocedure mogelijk niet nodig na de POEM-procedure.