Miotomia endoscopica perorale per disturbi della deglutizione esofagea (POEM)

Attualmente il trattamento definitivo più comunemente eseguito per l'ostruzione sintomatica del deflusso della giunzione esofago-gastrica è una miotomia esofagea laparoscopica (LEM). In questa procedura le fibre muscolari longitudinali esterne e circolari interne dell'esofago distale e dello stomaco prossimale vengono divise, rilasciando lo spasmo e risultando in un lume aperto. Sebbene questa procedura sia efficace nell'alleviare i problemi di deglutizione e nel migliorare lo svuotamento esofageo, è spesso accompagnata dallo sviluppo di GERD (poiché la divisione muscolare provoca l'incompetenza della barriera antireflusso, lo sfintere esofageo inferiore). Per questo motivo una miotomia esofagea laparoscopica è il più delle volte accompagnata da una fundoplicatio, in cui una parte del fondo dello stomaco viene ripiegata attorno all'esofago distale e suturata in loco, ricreando un meccanismo a valvola a lembo. (È meglio eseguire questa operazione al momento della miotomia laparoscopica poiché il reintervento in quella zona è difficile). La fundoplicatio, tuttavia, può essere imperfetta e può comportare un certo grado di ostruzione del deflusso stesso o non riuscire a controllare il reflusso. LEM si traduce in una soddisfazione globale del paziente compresa tra l'80% e il 90%; ma il 10-20% continua a manifestare disfagia moderata e il 10-35% avrà GERD al test del pH esofageo.

Altri hanno valutato la possibilità di dividere chirurgicamente le fibre muscolari dall'interno dell'esofago, utilizzando un endoscopio piuttosto che un laparoscopio, in un modello animale. La prima esperienza umana è stata riportata in Giappone utilizzando un endoscopio perorale per (a) incidere la mucosa nell'esofago prossimale come punto di ingresso, (b) creare un tunnel sottomucoso verso il basso, (c) eseguire una miotomia esofagea dell'esofago distale muscolo circolare e (d) chiudere il sito di ingresso della mucosa con clip. La creazione del tunnel sottomucoso per una certa distanza prima della miotomia è una misura di sicurezza, in modo che se la chiusura della mucosa fallisce, i tessuti nativi si appoggino e aiutino a sigillare qualsiasi perdita (un po' come l'ingresso Z per una toracentesi). Successivamente a questo rapporto iniziale, numerosi studi a braccio singolo hanno riportato che la tecnica è sicura ed è associata a un eccellente sollievo a medio termine della disfagia.

Nella tecnica POEM non viene eseguita la fundoplicatio. Mediante la creazione endoscopica di un tunnel sottomucoso esofageo, lo strato muscolare circolare interno poteva essere facilmente visualizzato e, contrariamente alla miotomia esofagea laparoscopica convenzionale, gli autori hanno descritto la divisione solo di questo strato muscolare esofageo circolare interno, lasciando intatto lo strato muscolare longitudinale esterno. L'esofago distale è esposto in LEM, interrompendo quindi gli attacchi al diaframma. Questi attacchi contribuiscono al meccanismo generale antireflusso. Si ipotizza che dividendo solo il muscolo circolare interno e non interrompendo il contributo del muscolo longitudinale esterno o degli attacchi diaframmatici al meccanismo antireflusso, POEM potrebbe non avere lo stesso potenziale di reflusso di un LEM. Se questo è il caso, potrebbe non essere necessaria una procedura antireflusso dopo la procedura POEM.