Endoskopowa miotomia przezustna w zaburzeniach połykania przełyku (POEM)

Obecnie najczęściej wykonywanym ostatecznym leczeniem objawowej niedrożności połączenia przełykowo-żołądkowego jest laparoskopowa miotomia przełyku (LEM). W tej procedurze zewnętrzne podłużne i wewnętrzne okrężne włókna mięśniowe dystalnej części przełyku i bliższej części żołądka są rozdzielane, co powoduje uwolnienie skurczu i otwarcie światła. Chociaż zabieg ten jest skuteczny w łagodzeniu trudności w połykaniu i poprawie opróżniania przełyku, często towarzyszy mu rozwój GERD (podział mięśni powoduje niewydolność bariery antyrefluksowej dolnego zwieracza przełyku). Z tego powodu laparoskopowej miotomii przełyku najczęściej towarzyszy fundoplikacja, w której część dna żołądka jest zawinięta wokół dystalnej części przełyku i zszyta na miejscu, odtwarzając mechanizm klapowo-zastawkowy. (Najlepiej wykonać to w czasie miotomii laparoskopowej, ponieważ reoperacja w tym obszarze jest trudna). Jednak fundoplikacja może być niedoskonała i może skutkować pewnym stopniem samoistnego zablokowania odpływu lub niepowodzeniem kontroli refluksu. LEM skutkuje globalnym zadowoleniem pacjentów od 80% do 90%; ale 10-20% nadal doświadcza umiarkowanej dysfagii, a 10-35% będzie miało GERD na podstawie badania pH przełyku.

Inni oceniali możliwość chirurgicznego podzielenia włókien mięśniowych z przełyku przy użyciu endoskopu, a nie laparoskopu, na modelu zwierzęcym. Pierwsze doświadczenia na ludziach odnotowano w Japonii przy użyciu endoskopu doustnego w celu (a) nacięcia błony śluzowej w proksymalnej części przełyku jako punktu wejścia, (b) utworzenia tunelu podśluzówkowego w dół, (c) wykonania miotomii dystalnej części przełyku mięsień okrężny i (d) zamknąć miejsce wejścia błony śluzowej za pomocą zacisków. Utworzenie tunelu podśluzówkowego na pewną odległość przed miotomią jest środkiem bezpieczeństwa, więc jeśli zamknięcie błony śluzowej nie powiedzie się, natywne tkanki nałożą się i pomogą uszczelnić każdy wyciek (podobnie jak wejście Z dla toracentezy). Po opublikowaniu tego wstępnego raportu w wielu badaniach jednoramiennych wykazano, że technika ta jest bezpieczna i wiąże się z doskonałą średnioterminową ulgą w dysfagii.

W technice POEM nie wykonuje się fundoplikacji. Dzięki endoskopowemu utworzeniu tunelu podśluzówkowego przełyku można było łatwo uwidocznić wewnętrzną okrężną warstwę mięśniową iw przeciwieństwie do konwencjonalnej laparoskopowej miotomii przełyku, autorzy opisali podział tylko tej wewnętrznej okrężnej warstwy mięśniowej przełyku, pozostawiając nienaruszoną zewnętrzną podłużną warstwę mięśniową. Dalsza część przełyku jest odsłonięta w LEM, co powoduje przerwanie przyczepów do przepony. Te załączniki przyczyniają się do ogólnego mechanizmu antyrefluksowego. Przypuszcza się, że dzieląc tylko wewnętrzny mięsień okrężny i nie zakłócając udziału zewnętrznego mięśnia podłużnego lub przyczepów przepony w mechanizmie antyrefluksowym, POEM może nie mieć takiego samego potencjału refluksu jak LEM. W takim przypadku procedura antyrefluksowa może nie być potrzebna po procedurze POEM.