Peroral endoskopisk myotomi för esofagussväljstörningar (POEM)

För närvarande är den vanligaste definitiva behandlingen för symtomatisk esofago-gastric junction outflow obstruktion en laparoskopisk esofageal myotomi (LEM). I denna procedur delas de yttre longitudinella och inre cirkulära muskelfibrerna i den distala matstrupen och den proximala magsäcken, vilket släpper spasmen och resulterar i en öppen lumen. Även om denna procedur är effektiv för att lindra problem med att svälja och förbättra tömningen av matstrupen, åtföljs den ofta av utvecklingen av GERD (eftersom muskeldelningen resulterar i inkompetens hos antirefluxbarriären, den nedre esofagusfinktern). Av denna anledning åtföljs en laparoskopisk esofagusmyotomi oftast av en fundoplikation, där en del av fundus i magsäcken viks runt den distala matstrupen och sys på plats, vilket återskapar en klaff-ventilmekanism. (Det är bäst att utföra detta vid tidpunkten för den laparoskopiska myotomi eftersom reoperation i det området är svårt). Fundoplikationen kan dock vara ofullkomlig och kan resultera i en viss grad av utflödeshinder i sig eller misslyckas med att kontrollera reflux. LEM resulterar i 80 % till 90 % global patientnöjdhet; men 10-20% fortsätter att uppleva måttlig dysfagi och 10-35% kommer att ha GERD genom esofagus pH-testning.

Andra har utvärderat möjligheten att kirurgiskt dela muskelfibrerna inifrån matstrupen, med hjälp av ett endoskop snarare än ett laparoskop, i en djurmodell. Den första mänskliga erfarenheten rapporterades i Japan med användning av ett peroralt endoskop för att (a) snitta slemhinnan i den proximala matstrupen som en ingångspunkt, (b) skapa en submukosal tunnel nedåt, (c) utföra en matstrupsmyotomi av den distala matstrupen cirkulär muskel, och (d) stäng slemhinnans ingångsställe med klämmor. Skapandet av den submukosala tunneln en bit innan myotomi är en säkerhetsåtgärd, så om slemhinnans stängning misslyckas, kommer inhemska vävnader att lägga sig och hjälpa till att täta eventuella läckor (snarare som Z-ingången för en toracentes). Efter denna första rapport har flera enarmade studier rapporterat att tekniken är säker och är associerad med utmärkt medelfristig lindring av dysfagi.

I POEM-tekniken utförs ingen fundoplication. Genom det endoskopiska skapandet av en esofageal submukosal tunnel kunde det inre cirkulära muskelskiktet lätt visualiseras och i motsats till konventionell laparoskopisk esofageal myotomi beskrev författarna uppdelningen av endast detta inre cirkulära esofagusmuskelskikt som lämnar det yttre längsgående muskelskiktet intakt. Den distala matstrupen exponeras i LEM, vilket stör bindningarna till diafragman. Dessa fästen bidrar till den övergripande antirefluxmekanismen. Det antas att genom att bara dela den inre cirkulära muskeln och inte störa bidraget från den yttre längsgående muskeln eller diafragmafästena till antirefluxmekanismen, kanske POEM inte har samma potential för reflux som en LEM. Om så är fallet kan det hända att ett antirefluxförfarande inte behövs efter POEM-proceduren.