Пероральная эндоскопическая миотомия при нарушениях глотания пищевода (POEM)

В настоящее время наиболее часто выполняемым окончательным лечением симптоматической обструкции оттока пищевода и желудка является лапароскопическая миотомия пищевода (ЛЭМ). В ходе этой процедуры наружные продольные и внутренние циркулярные мышечные волокна дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка рассекаются, что приводит к снятию спазма и открытию просвета. Хотя эта процедура эффективна для облегчения проблем с глотанием и улучшения опорожнения пищевода, она часто сопровождается развитием ГЭРБ (поскольку мышечное деление приводит к несостоятельности антирефлюксного барьера, нижнего пищеводного сфинктера). По этой причине лапароскопическая миотомия пищевода чаще всего сопровождается фундопликацией, при которой часть дна желудка загибают вокруг дистального отдела пищевода и сшивают на месте, воссоздавая лоскутно-клапанный механизм. (Лучше всего это сделать во время лапароскопической миотомии, так как повторная операция в этой области затруднена). Однако фундопликация может быть несовершенной и может привести к некоторой степени обструкции оттока или неспособности контролировать рефлюкс. LEM приводит к общему удовлетворению пациентов от 80% до 90%; но 10-20% продолжают испытывать умеренную дисфагию, а 10-35% будут иметь ГЭРБ при тестировании рН пищевода.

Другие оценили возможность хирургического разделения мышечных волокон изнутри пищевода с использованием эндоскопа, а не лапароскопа, на модели животных. В Японии сообщалось о первом опыте человека с использованием перорального эндоскопа для (а) разреза слизистой оболочки в проксимальном отделе пищевода в качестве точки входа, (б) создания подслизистого туннеля вниз, (в) выполнения пищеводной миотомии дистального отдела пищевода. круговую мышцу, и (d) закройте вход в слизистую клипсами. Создание подслизистого туннеля на некотором расстоянии до миотомии является мерой безопасности, так что в случае неудачного закрытия слизистой оболочки нативные ткани соприкасаются и помогают закрыть любую утечку (скорее, как Z-вход при торакоцентезе). После этого первоначального отчета многочисленные исследования с одной группой показали, что этот метод безопасен и связан с отличным среднесрочным облегчением дисфагии.

В технике ПОЭМ фундопликация не выполняется. При эндоскопическом создании подслизистого туннеля пищевода можно было легко визуализировать внутренний циркулярный мышечный слой, и, в отличие от обычной лапароскопической миотомии пищевода, авторы описали рассечение только этого внутреннего циркулярного мышечного слоя пищевода, оставив наружный продольный мышечный слой нетронутым. Дистальный отдел пищевода обнажается при ЛЭМ, что приводит к нарушению прикрепления к диафрагме. Эти вложения способствуют общему антирефлюксному механизму. Предполагается, что, разделяя только внутреннюю круговую мышцу и не нарушая вклад наружной продольной мышцы или прикрепления диафрагмы в антирефлюксный механизм, POEM может не иметь такого же потенциала рефлюкса, как LEM. Если это так, то антирефлюксная процедура может не понадобиться после процедуры POEM.