Miotomia Endoscópica Per-Oral para Distúrbios da Deglutição Esofágica (POEM)

Atualmente, o tratamento definitivo mais comumente realizado para a obstrução sintomática da junção esôfago-gástrica é a miotomia esofágica laparoscópica (LEM). Neste procedimento, as fibras musculares longitudinais externas e circulares internas do esôfago distal e estômago proximal são divididas, liberando o espasmo e resultando em um lúmen aberto. Embora esse procedimento seja eficaz no alívio dos problemas de deglutição e na melhora do esvaziamento esofágico, muitas vezes é acompanhado pelo desenvolvimento de DRGE (já que a divisão muscular resulta em incompetência da barreira antirrefluxo, o esfíncter esofágico inferior). Por esse motivo, uma miotomia esofágica laparoscópica é mais frequentemente acompanhada por uma fundoplicatura, na qual parte do fundo do estômago é dobrada ao redor do esôfago distal e suturada no local, recriando um mecanismo de aba-válvula. (É melhor realizá-lo no momento da miotomia laparoscópica, pois a reoperação nessa área é difícil). A fundoplicatura, no entanto, pode ser imperfeita e resultar em algum grau de obstrução do fluxo de saída ou falha no controle do refluxo. LEM resulta em 80% a 90% de satisfação global do paciente; mas 10-20% continuam a apresentar disfagia moderada e 10-35% terão DRGE pelo teste de pH esofágico.

Outros avaliaram a possibilidade de dividir cirurgicamente as fibras musculares de dentro do esôfago, usando um endoscópio em vez de um laparoscópio, em um modelo animal. A primeira experiência humana foi relatada no Japão usando um endoscópio per-oral para (a) incisar a mucosa no esôfago proximal como um ponto de entrada, (b) criar um túnel submucoso para baixo, (c) realizar uma miotomia esofágica do esôfago distal músculo circular e (d) fechar o local de entrada da mucosa com clipes. A criação do túnel submucoso por alguma distância antes da miotomia é uma medida de segurança, de modo que, caso o fechamento da mucosa falhe, os tecidos nativos se sobreponham e ajudem a selar qualquer vazamento (um pouco como a entrada Z para uma toracocentese). Após este relatório inicial, vários estudos de braço único relataram que a técnica é segura e está associada a um excelente alívio a médio prazo da disfagia.

Na técnica POEM não é realizada fundoplicatura. Pela criação endoscópica de um túnel submucoso esofágico, a camada muscular circular interna pode ser facilmente visualizada e, em contraste com a miotomia esofágica laparoscópica convencional, os autores descreveram a divisão apenas dessa camada muscular circular interna do esôfago, deixando intacta a camada muscular longitudinal externa. O esôfago distal é exposto no LEM, interrompendo assim as ligações com o diafragma. Esses anexos contribuem para o mecanismo geral antirrefluxo. Supõe-se que, ao dividir apenas o músculo circular interno e não interromper a contribuição do músculo longitudinal externo ou as ligações diafragmáticas ao mecanismo antirrefluxo, o POEM pode não ter o mesmo potencial de refluxo que um LEM. Se este for o caso, um procedimento anti-refluxo pode não ser necessário após o procedimento POEM.