Kuolleen elimen luovuttajan interventiot munuaissiirteen toiminnan suojelemiseksi

TAUSTA: Alkuperäisessä lievän hypotermian satunnaiskontrollitutkimuksessa (RCT) yhteistyössä Organ Procurement and Transplant (OPTN) Region 5 Donor Management Goals (DMG) -työryhmän ja verkkoportaalin kanssa tutkimusryhmä pystyi suorittamaan monikeskustutkimuksen. tutkitaan lievän hypotermian etuja luovuttajilla neurologisen kuolemanmäärityksen (DNDD) jälkeen munuaisensiirron tuloksiin. Data and Safety Monitoring Board (DSMB) keskeytti tutkimuksen varhain, koska siitä oli merkittävää positiivista hyötyä munuaisensiirron saajille, mukaan lukien 38 %:n pieneneminen siirteen toiminnan viivästymisen todennäköisyydessä (DGF, tutkimuksen ensisijainen tulosmitta). Tämän tutkimuksen tulokset on julkaistu New England Journal of Medicine -lehdessä (heinäkuu 2015). Tämä tutkimus tarjoaa nollakustannustoimenpiteen, joka voi merkittävästi lisätä elinsiirtojen onnistumista sekä potentiaalisten luovuttajien määrää.

Hypotermiatutkimuksen onnistumisen laajentamiseksi ryhmä suorittaa uuden RCT:n testatakseen, onko hypotermia yhtä tehokas kuin DNDD:n munuaisten koneperfuusio (MP). Eurotransplant International Foundationin vuonna 2009 tekemässä RCT:ssä (Moers et al. NEJM), MP:n suojaava vaikutus (OR = 0,57) oli samanlainen kuin lievässä hypotermiatutkimuksessa (OR = 0,62). MP:n kustannukset voivat kuitenkin olla erittäin merkittävät elinten hankintaorganisaatioille (OPO) ja elinsiirtokeskuksille. Kuolleiden luovuttajien munuaisten MP on omaksunut yhä enemmän monissa keskuksissa, vaikka kliiniset ja kustannustehokkuustutkimukset ovat edelleen epävarmoja Yhdysvalloissa. Vuosina 2012–2014 31 798 siirtoon käytettävissä olevasta munuaisesta 11 998 (38 %) oli koneperfusoitua. Saman kolmen vuoden aikana pumpattujen munuaisten määrä kasvoi vuosittain yli 20 %. Nyt on sopiva aika tutkia MP:n tehokkuutta lievään hypotermiaan verrattuna, sillä MP:tä käyttäviä OPO:ita on tällä hetkellä tarpeeksi, joten jos lievä hypotermia todetaan ei-inferior-toimenpiteeksi, saavutettaisiin huomattavia kustannussäästöjä. Vastaavasti yli 60 % munuaisista ei saa koneen perfuusiota, ja havainnot, jotka osoittavat koneen perfuusion hyödyn, johtaisivat todennäköisesti käytön nopeaan lisääntymiseen. Lisäksi DGF:ää esiintyy edelleen jopa 56 %:ssa riskialttiista munuaisista huolimatta jonkin näistä suojatoimenpiteistä, ja niiden yhdistetty käyttö saattaa olla paras tapa edetä. Joka tapauksessa luodaan uusi näyttöön perustuva standardi, joka vaikuttaa merkittävästi munuaissiirtojen käsittelyyn.

MENETELMÄT: Tämä on pragmaattinen, satunnaistettu, kontrolloitu monipaikkainen tutkimus, jossa ilmoittautuminen perustuu kunkin OPO/Donation Service Arean nykyisiin pumppauskriteereihin. DNDD:itä on kaksi pääryhmää,

1. ne, jotka ovat "pumppukelpoisia" nykyisen käytännön perusteella (tämä ryhmä muistuttaa tyypillisesti perinteisiä laajennettujen kriteerien luovuttajia, mutta sitä on kasvatettu joillakin alueilla) ja
2. ne, joilla on pienempi riski ja joiden munuaiset eivät saa MP:tä ("ei pumppukelpoinen"). Luovuttajien munuaiset, joiden katsotaan olevan "pumppukelpoisia", saavat tällä hetkellä MP:tä heidän lisääntyneen epäonnistumisriskinsä perusteella. Tässä kokeessa "pumppukelpoiset" DNDD:t satunnaistetaan yhteen kolmesta ryhmästä

(1) normotermia (36,5-37,5 C) plus molempien munuaisten MP (standardi kontrolliryhmä), (2) lievä hypotermia (34-35 C) plus vain vasemman munuaisen MP ja (3) lievä hypotermia plus MP vain oikeasta munuaisesta.

Tällä tavalla sama määrä munuaisia ​​satunnaistetaan kuhunkin kolmesta hoitostrategiasta (pelkästään MP, yksinään lievä hypotermia tai MP + hypotermia). On tärkeää huomata, että "pumppukelpoisten"/suuremman riskin DNDD:n munuaiset saavat silti yhden suojan ja mahdollisesti kaksi.

Sitä vastoin "pumppuun kelpaamattomat" DNDD:t satunnaistetaan vain toiseen kahdesta ryhmästä: (1) terapeuttinen lievä hypotermia tai (2) normotermia. Koska lievä hypotermiatutkimus lopetettiin varhain tehokkuuden vuoksi koko DNDD-populaatiossa, tilastollinen teho ei riittänyt vahvistamaan hyödyn standardikriteerien luovuttajilla (p = 0,1 lopettamisen yhteydessä). Tämän kokeen osan tarkoituksena on validoida hypotermian suojaava vaikutus suuremmalla otoksella pienemmän riskin / "ei pumppukelpoisia" luovuttajia.

Kokeessa käsitellään seuraavia tavoitteita:

Selvitä vain hypotermiaan perustuvan strategian non-inferiority verrattuna tavalliseen pelkän pumpun strategiaan korkean riskin DNDD:issä

Arvioi yhdistetyn hypotermia+MP-strategian paremmuus sekä hypotermiaan että pelkkään MP-strategiaan korkean riskin DNDD:ssä

Arvioi lievän hypotermian paremmuus verrattuna tavanomaiseen hoitonormotermiaan pienemmän riskin, "ei pumppukelpoisissa" DNDD:issä

Määritä hypotermiastrategian turvallisuus "sivullisten" elinten (esim. sydämen, keuhkojen) toiminnan suhteen

OPTN Region 5 Research Committee on hyväksynyt tämän protokollan. Lisäksi seuraavat toimet on toteutettu tai tullaan toteuttamaan:

Kansallinen tiedonanto lähetettiin TransplantPron kautta, jotta julkisille kommenteille varattiin kaksi viikkoa.

Vain luovuttajat, joiden perheillä ja/tai edistyneillä ohjeilla (luovuttajarekisterillä) on hyväksytty tutkimus, otetaan mukaan tutkimukseen.

Kaikki tutkimukseen ilmoittautuneiden DNDD:n elintarjoukset sisältävät viestin DonorNetin®:n Donor Highlights -osiossa, kopio tutkimustiivistelmästä liitetään tietueeseen ja allokointi/siirto tapahtuu normaalin käytännön mukaisesti.

Tutkimusryhmän ja elinsiirron saajien välillä ei ole vuorovaikutusta, eikä lisätietoja kerätä.

Vastaanottajan siirteen toimintotiedot johdetaan tavallisista UNet-lomakkeista ja hankitaan OPTN:stä tunnistamattomassa muodossa.