Overleden orgaandonorinterventies om de niertransplantaatfunctie te beschermen

ACHTERGROND: In de initiële Mild Hypothermia Randomized Control Trial (RCT), in samenwerking met de Organ Procurement and Transplant (OPTN) Region 5 Donor Management Goals (DMG) Workgroup en Web Portal, kon het onderzoeksteam een ​​multi-center RCT uitvoeren onderzoek naar de voordelen van milde hypothermie bij donoren na neurologische bepaling van overlijden (DNDD's) op de uitkomsten van niertransplantatie. Het onderzoek werd voortijdig stopgezet door de Data and Safety Monitoring Board (DSMB) vanwege een significant positief voordeel voor ontvangers van een niertransplantatie, waaronder een vermindering van 38% van de kans op vertraagde transplantaatfunctie (DGF, de primaire uitkomstmaat van het onderzoek). De resultaten van deze studie zijn gepubliceerd in het New England Journal of Medicine (juli 2015). Dit onderzoek biedt een kosteloze interventie die het transplantatiesucces en de pool van potentiële donoren aanzienlijk kan vergroten.

Om het succes van de onderkoelingsstudie uit te breiden, voert het team een ​​nieuwe RCT uit om te testen of onderkoeling even effectief is als machinale perfusie (MP) van nieren van DNDD's. In een RCT uitgevoerd door de Eurotransplant International Foundation in 2009 (Moers et al. NEJM), was het beschermende effect van MP (OR = 0,57) vergelijkbaar met dat gevonden in de Mild Hypothermia Trial (OR = 0,62). De kosten van MP kunnen echter zeer aanzienlijk zijn voor orgaanverkrijgingsorganisaties (OPO's) en transplantatiecentra. MP van nieren van overleden donoren wordt in toenemende mate door veel centra overgenomen, hoewel klinische en kosteneffectiviteitsstudies in de Verenigde Staten onzeker blijven. Tussen 2012 en 2014 waren van de 31.798 nieren die beschikbaar waren voor transplantatie, 11.998 (38%) van hen machinaal geperfundeerd. In dezelfde periode van drie jaar is het aantal gepompte nieren jaarlijks met meer dan 20% toegenomen. Dit is een geschikt moment om de effectiviteit van MP te onderzoeken in vergelijking met milde hypothermie, aangezien er momenteel genoeg OPO's zijn die MP gebruiken, dat als milde hypothermie een niet-inferieure interventie zou blijken te zijn, er aanzienlijke kostenbesparingen zouden zijn. Evenzo krijgt meer dan 60% van de nieren geen machinale perfusie en bevindingen die een voordeel van machinale perfusie aantonen, zouden waarschijnlijk leiden tot een snelle toename van het gebruik. Bovendien komt DGF nog steeds voor in tot 56% van de nieren met een hoog risico, ondanks het gebruik van een van deze beschermende maatregelen, en het gecombineerde gebruik ervan kan de beste aanpak zijn om vooruit te komen. Hoe dan ook, er zal een nieuwe evidence-based standaard worden gecreëerd die de manier waarop niertransplantaties worden behandeld aanzienlijk zal beïnvloeden.

METHODEN: Dit wordt een pragmatische multi-site gerandomiseerde gecontroleerde studie die inschrijving baseert op de huidige pompcriteria van elk OPO/Donation Service Area. Er zullen twee hoofdgroepen van DNDD's zijn,

1. degenen die "in aanmerking komen voor de pomp" op basis van de huidige praktijk (deze groep lijkt doorgaans op traditionele donoren met uitgebreide criteria, maar is in sommige gebieden toegenomen) en
2. degenen die een lager risico lopen en van wie de nieren geen MP krijgen ("niet in aanmerking komen voor de pomp"). Nieren van donoren die als "geschikt voor een pomp" worden beschouwd, ontvangen momenteel MP op basis van hun verhoogde risico op falen. In deze proef worden DNDD's die "in aanmerking komen voor pompen" gerandomiseerd in een van de drie groepen

(1) normothermie (36,5-37,5 °C) plus MP van beide nieren (praktijkstandaard controlegroep), (2) milde hypothermie (34-35 °C) plus MP van alleen de linker nier, en (3) milde hypothermie plus MP alleen van de rechter nier.

Op deze manier wordt hetzelfde aantal nieren gerandomiseerd voor elk van de drie behandelingsstrategieën (MP alleen, milde hypothermie alleen of MP + hypothermie). Het is belangrijk op te merken dat nieren van DNDD's die "in aanmerking komen voor een pomp"/hoger risico nog steeds één vorm van bescherming zullen krijgen en mogelijk twee.

Daarentegen zullen DNDD's die "niet in aanmerking komen voor een pomp" alleen worden gerandomiseerd in een van de twee groepen: (1) therapeutische milde hypothermie of (2) normothermie. Omdat de Mild Hypothermia Trial vroegtijdig werd stopgezet vanwege de werkzaamheid in de totale DNDD-populatie, was er onvoldoende statistisch bewijs om een ​​voordeel te bevestigen bij donoren volgens standaardcriteria (p=0,1 bij stopzetting). Het doel van deze tak van het onderzoek is om het beschermende effect van hypothermie te valideren in een grotere steekproef van donoren met een lager risico / "niet geschikt voor pompen".

De volgende doelstellingen zullen door de proef worden aangepakt:

Bepaal de non-inferioriteit van een strategie met alleen hypothermie ten opzichte van een standaardstrategie met alleen pompen bij DNDD's met een hoog risico

Evalueer de superioriteit van een gecombineerde hypothermie + MP-strategie ten opzichte van zowel hypothermie als alleen MP bij DNDD's met een hoog risico

Evalueer de superioriteit van milde hypothermie ten opzichte van standaardzorgnormothermie bij DNDD's met een lager risico die niet in aanmerking komen voor de pomp

Bepaal de veiligheid van de onderkoelingsstrategie met betrekking tot de functie van "omstanders" -organen (bijv. Hart, longen)

Dit protocol is goedgekeurd door de OPTN Regio 5 Onderzoekscommissie. Daarnaast zijn of worden de volgende stappen ondernomen:

Via TransplantPro is een nationale mededeling verzonden om twee weken de tijd te hebben voor openbaar commentaar.

Alleen donoren van wie de familie en/of geavanceerde richtlijnen (donorregister) geautoriseerd onderzoek hebben, zullen in het onderzoek worden opgenomen.

Alle orgaanaanbiedingen van DNDD's die deelnemen aan het onderzoek zullen een bericht bevatten in de Donor Highlights-sectie van DonorNet®, een kopie van de onderzoekssamenvatting zal aan het dossier worden gehecht en toewijzing/transplantatie zal plaatsvinden op basis van de standaardpraktijk.

Er zal geen interactie zijn tussen het onderzoeksteam en de ontvangers van de transplantatie en er zullen geen aanvullende gegevens worden verzameld.

Transplantaatfunctiegegevens van de ontvanger worden afgeleid van standaard UNet-formulieren en verkregen uit de OPTN in een geanonimiseerd formaat.