Eingriffe verstorbener Organspender zum Schutz der Nierentransplantatfunktion

HINTERGRUND: In der anfänglichen Randomized Control Trial (RCT) zu milder Hypothermie konnte das Forschungsteam in Zusammenarbeit mit der Organbeschaffung und Transplantation (OPTN) Region 5 Donor Management Goals (DMG) Workgroup and Web Portal eine multizentrische RCT durchführen Untersuchung der Vorteile einer leichten Hypothermie bei Spendern nach neurologischer Todesbestimmung (DNDDs) auf die Ergebnisse einer Nierentransplantation. Die Studie wurde vom Data and Safety Monitoring Board (DSMB) aufgrund eines signifikanten positiven Nutzens für Nierentransplantatempfänger vorzeitig abgebrochen, einschließlich einer 38%igen Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer verzögerten Transplantatfunktion (DGF, der primäre Ergebnisindikator der Studie). Die Ergebnisse dieser Studie wurden im New England Journal of Medicine (Juli 2015) veröffentlicht. Diese Forschung bietet eine kostenlose Intervention, die den Transplantationserfolg sowie den Pool potenzieller Spender erheblich steigern kann.

Um den Erfolg der Hypothermie-Studie weiter auszubauen, führt das Team eine neue RCT durch, um zu testen, ob Hypothermie genauso effektiv ist wie maschinelle Perfusion (MP) von Nieren von DNDDs. In einem von der Eurotransplant International Foundation im Jahr 2009 durchgeführten RCT (Moers et al. NEJM) war die Schutzwirkung von MP (OR = 0,57) ähnlich der in der Mild Hypothermia Trial (OR = 0,62) festgestellten. Die Kosten für MP können jedoch für Organbeschaffungsorganisationen (OPOs) und Transplantationszentren sehr hoch sein. MP von Nieren von verstorbenen Spendern wird zunehmend von vielen Zentren übernommen, obwohl klinische Studien und Kostenwirksamkeitsstudien in den Vereinigten Staaten weiterhin ungewiss sind. Zwischen 2012 und 2014 wurden von 31.798 Nieren, die für eine Transplantation zur Verfügung standen, 11.998 (38 %) maschinell perfundiert. Im selben Zeitraum von drei Jahren stieg die Zahl der jährlich gepumpten Nieren um über 20 %. Dies ist ein günstiger Zeitpunkt, um die Wirksamkeit von MP im Vergleich zu milder Hypothermie zu untersuchen, da es derzeit genügend OPOs gibt, die MP verwenden, dass es erhebliche Kosteneinsparungen geben würde, wenn sich herausstellt, dass milde Hypothermie eine nicht unterlegene Intervention ist. In ähnlicher Weise erhalten über 60 % der Nieren keine maschinelle Perfusion, und Erkenntnisse, die einen Nutzen der maschinellen Perfusion belegen, würden wahrscheinlich zu einer raschen Zunahme der Verwendung führen. Darüber hinaus tritt DGF immer noch in bis zu 56 % der Hochrisikonieren auf, obwohl eine dieser Schutzmaßnahmen angewendet wird, und ihre kombinierte Anwendung könnte der beste Ansatz für die Zukunft sein. In jedem Fall wird ein neuer evidenzbasierter Standard geschaffen, der den Umgang mit Nierentransplantationen erheblich beeinflussen wird.

METHODEN: Dies wird eine pragmatische, randomisierte, kontrollierte Studie an mehreren Standorten sein, die die Einschreibung auf die aktuellen Pumpkriterien jedes OPO/Spendendienstbereichs stützt. Es wird zwei Hauptgruppen von DNDDs geben,

1. diejenigen, die auf der Grundlage der derzeitigen Praxis „pumpenfähig“ sind (diese Gruppe ähnelt typischerweise traditionellen Spendern mit erweiterten Kriterien, ist jedoch in einigen Bereichen erhöht) und
2. diejenigen, die ein geringeres Risiko haben und deren Nieren kein MP erhalten ("nicht für eine Pumpe geeignet"). Nieren von Spendern, die als „für eine Pumpe geeignet“ gelten, erhalten derzeit MP basierend auf ihrem erhöhten Ausfallrisiko. In dieser Studie werden „für die Pumpe geeignete“ DNDDs randomisiert einer von drei Gruppen zugeteilt

(1) Normothermie (36,5–37,5 °C) plus MP beider Nieren (Standard-Praxis-Kontrollgruppe), (2) leichte Hypothermie (34–35 °C) plus MP nur der linken Niere und (3) leichte Hypothermie plus MP nur der rechten Niere.

Auf diese Weise wird die gleiche Anzahl von Nieren für jede der drei Behandlungsstrategien (nur MP, nur leichte Hypothermie oder MP + Hypothermie) randomisiert. Es ist wichtig zu beachten, dass Nieren von „pumpengeeigneten“ DNDDs mit höherem Risiko immer noch eine Form des Schutzes und möglicherweise zwei erhalten.

Im Gegensatz dazu werden „nicht für die Pumpe geeignete“ DNDDs nur einer von zwei Gruppen randomisiert: (1) therapeutische leichte Hypothermie oder (2) Normothermie. Da die Studie mit milder Hypothermie wegen der Wirksamkeit in der gesamten DNDD-Population frühzeitig abgebrochen wurde, war die statistische Aussagekraft nicht ausreichend, um einen Nutzen bei Spendern mit Standardkriterien zu bestätigen (p = 0,1 beim Abbruch). Der Zweck dieses Studienarms besteht darin, die Schutzwirkung von Hypothermie in einer größeren Stichprobe von Spendern mit geringerem Risiko / "nicht für die Pumpe geeigneten" Spendern zu validieren.

Die folgenden Ziele werden durch die Studie adressiert:

Bestimmen Sie die Nicht-Unterlegenheit einer reinen Hypothermie-Strategie gegenüber einer reinen Standard-Pumpen-Strategie bei DNDDs mit hohem Risiko

Bewerten Sie die Überlegenheit einer kombinierten Hypothermie+MP-Strategie gegenüber Hypothermie oder MP allein bei DNDDs mit hohem Risiko

Bewerten Sie die Überlegenheit einer leichten Hypothermie gegenüber einer Standard-Normothermie bei DNDDs mit geringerem Risiko, die nicht für eine Pumpe geeignet sind

Bestimmen Sie die Sicherheit der Hypothermie-Strategie in Bezug auf die Funktion von "umstehenden" Organen (z. B. Herz, Lunge)

Dieses Protokoll wurde vom OPTN Region 5 Research Committee genehmigt. Darüber hinaus wurden bzw. werden folgende Schritte unternommen:

Eine nationale Mitteilung wurde über TransplantPro verschickt, um eine zweiwöchige Frist für öffentliche Kommentare einzuräumen.

Es werden nur Spender in die Studie aufgenommen, deren Familien und/oder Patientenverfügungen (Spenderregister) die Forschung autorisiert haben.

Alle Organangebote von DNDDs, die an der Studie teilnehmen, enthalten eine Nachricht im Abschnitt Donor Highlights von DonorNet®, eine Kopie der Studienzusammenfassung wird dem Datensatz beigefügt, und die Zuweisung/Transplantation erfolgt auf der Grundlage der Standardpraxis.

Es findet keine Interaktion zwischen dem Studienteam und den Transplantatempfängern statt und es werden keine zusätzlichen Daten erhoben.

Transplantationsfunktionsdaten des Empfängers werden aus Standard-UNet-Formularen abgeleitet und vom OPTN in einem anonymisierten Format erhalten.