Zásahy dárců orgánů k ochraně funkce ledvinového štěpu

SOUVISLOSTI: V úvodní randomizované kontrolní studii mírné hypotermie (RCT) ve spolupráci s pracovní skupinou pro dárcovské cíle regionu 5 (DMG) a webovým portálem pro odběr a transplantaci orgánů (OPTN) byl výzkumný tým schopen provést multicentrickou RCT zkoumání přínosů mírné hypotermie u dárců po neurologickém stanovení smrti (DNDD) na výsledky transplantace ledvin. Studie byla předčasně zastavena Radou pro monitorování dat a bezpečnosti (DSMB) kvůli významnému pozitivnímu přínosu pro příjemce transplantované ledviny, včetně 38% snížení pravděpodobnosti opožděné funkce štěpu (DGF, primární výsledné měřítko studie). Výsledky této studie byly publikovány v New England Journal of Medicine (červenec 2015). Tento výzkum nabízí intervenci s nulovými náklady, která může podstatně zvýšit úspěšnost transplantace a také počet potenciálních dárců.

Aby tým rozšířil úspěch studie hypotermie, provádí novou RCT, aby otestoval, zda je hypotermie stejně účinná jako strojová perfuze (MP) ledvin z DNDD. V RCT provedeném Eurotransplant International Foundation v roce 2009 (Moers et al. NEJM), ochranný účinek MP (OR = 0,57) byl podobný jako účinek zjištěný ve studii mírné hypotermie (OR = 0,62). Náklady na MP však mohou být velmi významné pro organizace odebírající orgány (OPO) a transplantační centra. MP ledvin od zemřelých dárců je stále více přijímáno mnoha centry, i když klinické studie a studie efektivity nákladů zůstávají ve Spojených státech nejisté. V letech 2012 až 2014 bylo z 31 798 ledvin dostupných k transplantaci 11 998 (38 %) z nich strojově perfundováno. Za stejné tříleté období se počet čerpaných ledvin ročně zvýšil o více než 20 %. Toto je příhodný čas na prozkoumání účinnosti MP ve srovnání s mírnou hypotermií, protože v současné době existuje dostatek OPO, které MP používají, a pokud by bylo zjištěno, že mírná hypotermie není méněcennou intervencí, došlo by ke značným úsporám nákladů. Podobně více než 60 % ledvin nedostává strojovou perfuzi a nálezy, které prokazují přínos strojové perfuze, by pravděpodobně vedly k rychlému nárůstu používání. Kromě toho se DGF stále vyskytuje až v 56 % vysoce rizikových ledvin navzdory použití jednoho z těchto ochranných opatření a jejich kombinované použití může být tím nejlepším postupem vpřed. Buď jak buď, vznikne nový standard založený na důkazech, který výrazně ovlivní způsob, jakým se s transplantacemi ledvin nakládá.

METODY: Půjde o pragmatickou randomizovanou kontrolovanou studii na více místech, která bude zakládat registraci na aktuálních kritériích čerpání každé OPO/Donator Service Area. Budou dvě hlavní skupiny DNDD,

1. ty, které jsou na základě současné praxe „vhodné pro pumpu“ (tato skupina se obvykle podobá tradičním dárcům s rozšířenými kritérii, ale v některých oblastech je rozšířena) a
2. ty, které jsou s nižším rizikem a jejichž ledviny nedostávají MP („nevhodné pro pumpu“). Ledviny od dárců, kteří jsou považováni za „vhodné pro pumpu“, v současné době dostávají MP na základě jejich zvýšeného rizika selhání. V této studii budou DNDD „vhodní pro pumpu“ randomizováni do jedné ze tří skupin

(1) normotermie (36,5-37,5 C) plus MP obou ledvin (kontrolní skupina standardní praxe), (2) mírná hypotermie (34-35 C) plus MP pouze levé ledviny a (3) mírná hypotermie plus MP pouze pravé ledviny.

Tímto způsobem bude stejný počet ledvin randomizován do každé ze tří léčebných strategií (samotná MP, samotná mírná hypotermie nebo MP + hypotermie). Je důležité poznamenat, že ledviny z "pump způsobilých" / DNDD s vyšším rizikem budou stále dostávat jednu formu ochrany a možná dvě.

Naproti tomu DNDD „nevhodné pro pumpu“ budou randomizovány pouze do jedné ze dvou skupin: (1) terapeutická mírná hypotermie nebo (2) normotermie. Vzhledem k tomu, že studie mírné hypotermie byla kvůli účinnosti u celkové populace DNDD předčasně zastavena, nebyla dostatečná statistická síla k potvrzení přínosu u dárců podle standardních kritérií (p=0,1 při přerušení). Účelem této části studie je ověřit ochranný účinek hypotermie u většího vzorku dárců s nižším rizikem / „nevhodných pro pumpu“.

Zkouška bude zaměřena na následující cíle:

Určete non-inferioritu strategie pouze pro hypotermii oproti standardní strategii pouze s pumpou u vysoce rizikových DNDD

Vyhodnoťte nadřazenost kombinované strategie hypotermie+MP oproti hypotermii nebo samotné MP u vysoce rizikových DNDD

Vyhodnoťte nadřazenost mírné hypotermie oproti normotermii standardní péče u DNDD s nižším rizikem, „nevhodné pro pumpu“

Určete bezpečnost hypotermické strategie s ohledem na funkci „přihlížejících“ orgánů (např. srdce, plíce)

Tento protokol byl schválen Výzkumným výborem Regionu 5 OPTN. Kromě toho byly nebo budou podniknuty následující kroky:

Prostřednictvím TransplantPro bylo zasláno národní sdělení, které umožnilo dvoutýdenní období pro veřejné připomínky.

Do studie budou zahrnuti pouze dárci, jejichž rodiny a/nebo pokročilé směrnice (registr dárců) mají povolený výzkum.

Všechny nabídky orgánů od DNDD zapsaných do studie budou obsahovat zprávu v sekci Donor Highlights na DonorNet®, k záznamu bude připojena kopie souhrnu studie a alokace/transplantace proběhne na základě standardní praxe.

Mezi studijním týmem a příjemci transplantátu nedojde k žádné interakci a nebudou shromažďována žádná další data.

Data funkce štěpu příjemce budou odvozena ze standardních formulářů UNet a získána z OPTN v neidentifikovaném formátu.