Interventions des donneurs d'organes décédés pour protéger la fonction du greffon rénal

CONTEXTE : Dans le premier essai contrôlé randomisé (ECR) sur l'hypothermie légère, en collaboration avec le groupe de travail et le portail Web sur les objectifs de gestion des donneurs (DMG) de la région 5 de l'approvisionnement et de la transplantation d'organes (OPTN), l'équipe de recherche a pu mener un ECR multicentrique examinant les avantages de l'hypothermie légère chez les donneurs après détermination neurologique de la mort (DNDD) sur les résultats de la transplantation rénale. L'essai a été arrêté prématurément par le Data and Safety Monitoring Board (DSMB) en raison d'un avantage positif significatif pour les receveurs d'une greffe de rein, notamment une réduction de 38 % des risques de retard de la fonction du greffon (DGF, le principal critère de jugement de l'essai). Les résultats de cette étude ont été publiés dans le New England Journal of Medicine (juillet 2015). Cette recherche offre une intervention à coût nul qui peut augmenter considérablement le succès de la greffe ainsi que le bassin de donneurs potentiels.

Pour développer le succès de l'étude sur l'hypothermie, l'équipe mène un nouvel ECR pour tester si l'hypothermie est aussi efficace que la perfusion machine (MP) des reins des DNDD. Dans un ECR mené par la Fondation internationale Eurotransplant en 2009 (Moers et al. NEJM), l'effet protecteur de MP (OR = 0,57) était similaire à celui trouvé dans le Mild Hypothermia Trial (OR = 0,62). Cependant, le coût du MP peut être très important pour les organismes de prélèvement d'organes (OPO) et les centres de transplantation. La MP de reins de donneurs décédés est de plus en plus adoptée par de nombreux centres même si les études cliniques et de rentabilité restent incertaines aux États-Unis. Entre 2012 et 2014, sur 31 798 reins disponibles pour la greffe, 11 998 (38 %) d'entre eux ont été perfusés par machine. Au cours de la même période de trois ans, le nombre de reins pompés annuellement a augmenté de plus de 20 %. C'est le moment opportun pour étudier l'efficacité de la MP par rapport à l'hypothermie légère, car il y a suffisamment d'OPO utilisant actuellement la MP pour que si l'hypothermie légère s'avérait être une intervention non inférieure, il y aurait des économies de coûts considérables. De même, plus de 60 % des reins ne reçoivent pas de perfusion par machine et les résultats démontrant un avantage de la perfusion par machine entraîneraient probablement une augmentation rapide de l'utilisation. En outre, la DGF est toujours présente dans jusqu'à 56 % des reins à haut risque malgré l'utilisation de l'une de ces mesures de protection et leur utilisation combinée peut être la meilleure approche pour aller de l'avant. Quoi qu'il en soit, une nouvelle norme fondée sur des preuves sera créée, ce qui affectera considérablement la manière dont les greffes de rein sont traitées.

MÉTHODES: Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé multi-sites pragmatique qui fonde l'inscription sur les critères de pompage actuels de chaque OPO / Donation Service Area. Il y aura deux groupes principaux de DNDD,

1. ceux qui sont "éligibles à la pompe" sur la base des pratiques actuelles (ce groupe ressemble généralement aux donneurs traditionnels à critères élargis, mais est augmenté dans certaines régions) et
2. ceux qui présentent un risque plus faible et dont les reins ne reçoivent pas de MP ("non éligibles à la pompe"). Les reins de donneurs considérés comme " éligibles à la pompe " reçoivent actuellement des MP en fonction de leur risque accru d'échec. Dans cet essai, les DNDD "éligibles à la pompe" seront randomisés dans l'un des trois groupes

(1) normothermie (36,5-37,5 C) plus MP des deux reins (groupe témoin standard de pratique), (2) hypothermie légère (34-35 C) plus MP du rein gauche uniquement, et (3) hypothermie légère plus MP du rein droit uniquement.

De cette manière, le même nombre de reins sera randomisé pour chacune des trois stratégies de traitement (MP seul, hypothermie légère seule ou MP + hypothermie). Il est important de noter que les reins des DNDD "éligibles à la pompe"/à risque plus élevé recevront toujours une forme de protection et peut-être deux.

En revanche, les DNDD "non éligibles à la pompe" ne seront randomisés que dans l'un des deux groupes : (1) hypothermie thérapeutique légère ou (2) normothermie. Étant donné que l'essai sur l'hypothermie légère a été arrêté tôt pour son efficacité dans la population globale du DNDD, la puissance statistique était insuffisante pour confirmer un bénéfice chez les donneurs répondant aux critères standard (p = 0,1 à l'arrêt). Le but de ce bras de l'essai est de valider l'effet protecteur de l'hypothermie dans un échantillon plus important de donneurs à faible risque / "non éligibles à la pompe".

Les objectifs suivants seront abordés par l'essai :

Déterminer la non-infériorité d'une stratégie d'hypothermie seule par rapport à une stratégie standard de pompe seule dans les DNDD à haut risque

Évaluer la supériorité d'une stratégie combinée hypothermie + MP sur l'hypothermie ou la MP seule dans les DNDD à haut risque

Évaluer la supériorité de l'hypothermie légère par rapport à la norme de soins normothermie chez les DNDD à faible risque, "non éligibles à la pompe"

Déterminer l'innocuité de la stratégie d'hypothermie en ce qui concerne la fonction des organes « spectateurs » (p. ex. cœur, poumons)

Ce protocole a été approuvé par le comité de recherche OPTN Région 5. De plus, les mesures suivantes ont été ou seront prises :

Une communication nationale a été envoyée via TransplantPro pour permettre une période de deux semaines pour les commentaires du public.

Seuls les donneurs dont les familles et/ou les directives avancées (registre des donneurs) ont autorisé la recherche seront inclus dans l'étude.

Toutes les offres d'organes des DNDD inscrits à l'étude incluront un message dans la section Donor Highlights de DonorNet®, une copie du résumé de l'étude sera jointe au dossier et l'attribution/transplantation aura lieu conformément à la pratique standard.

Il n'y aura aucune interaction entre l'équipe de l'étude et les receveurs de greffe et aucune donnée supplémentaire ne sera recueillie.

Les données sur la fonction de greffe du receveur seront dérivées des formulaires UNet standard et obtenues du RTPO dans un format anonymisé.