Interventi di donatori di organi deceduti per proteggere la funzione dell'innesto renale

BACKGROUND: Nella sperimentazione iniziale di controllo randomizzato con ipotermia lieve (RCT), in collaborazione con il gruppo di lavoro per gli obiettivi di gestione dei donatori (DMG) della regione 5 per l'approvvigionamento e il trapianto di organi (OPTN) e il portale web, il gruppo di ricerca è stato in grado di condurre un RCT multicentrico esaminando i benefici dell'ipotermia lieve nei donatori dopo la determinazione neurologica della morte (DNDD) sugli esiti del trapianto di rene. Lo studio è stato interrotto anticipatamente dal Data and Safety Monitoring Board (DSMB) a causa di un significativo vantaggio positivo per i riceventi di trapianto di rene, inclusa una riduzione del 38% delle probabilità di ritardata funzione del trapianto (DGF, la misura di esito primaria dello studio). I risultati di questo studio sono stati pubblicati nel New England Journal of Medicine (luglio 2015). Questa ricerca offre un intervento a costo zero che può aumentare sostanzialmente il successo del trapianto così come il pool di potenziali donatori.

Per ampliare il successo dello studio sull'ipotermia, il team sta conducendo un nuovo RCT per verificare se l'ipotermia è efficace quanto la perfusione meccanica (MP) dei reni da DNDD. In un RCT condotto dalla Eurotransplant International Foundation nel 2009 (Moers et al. NEJM), l'effetto protettivo di MP (OR = 0,57) era simile a quello riscontrato nel Mild Hypothermia Trial (OR = 0,62). Tuttavia, il costo del MP può essere molto significativo per le organizzazioni di approvvigionamento di organi (OPO) e per i centri di trapianto. La MP di reni da donatori deceduti è sempre più adottata da molti centri, anche se negli Stati Uniti gli studi clinici e di efficacia dei costi rimangono incerti. Tra il 2012 e il 2014, su 31.798 reni disponibili per il trapianto, 11.998 (38%) sono stati sottoposti a perfusione meccanica. Nello stesso triennio, il numero di reni pompati annualmente è aumentato di oltre il 20%. Questo è un momento opportuno per indagare l'efficacia della MP rispetto all'ipotermia lieve, poiché attualmente ci sono abbastanza OPO che utilizzano MP che se l'ipotermia lieve fosse ritenuta un intervento non inferiore, ci sarebbero notevoli risparmi sui costi. Allo stesso modo, oltre il 60% dei reni non riceve la perfusione meccanica e i risultati che dimostrano un vantaggio della perfusione meccanica porterebbero probabilmente a un rapido aumento dell'uso. Inoltre, DGF si verifica ancora fino al 56% dei reni ad alto rischio nonostante l'utilizzo di una di queste misure protettive e il loro uso combinato potrebbe essere l'approccio migliore per il futuro. In ogni caso, verrà creato un nuovo standard basato sull'evidenza che influenzerà in modo significativo il modo in cui vengono gestiti i trapianti di rene.

METODI: Questo sarà uno studio controllato randomizzato multi-sito pragmatico che basa l'arruolamento sugli attuali criteri di pompaggio di ciascuna OPO/area di servizio di donazione. Ci saranno due gruppi principali di DNDD,

1. quelli che sono "idonei alla pompa" in base alla pratica corrente (questo gruppo in genere assomiglia ai tradizionali donatori con criteri espansi, ma è aumentato in alcune aree) e
2. quelli a basso rischio e i cui reni non ricevono MP ("non idonei alla pompa"). I reni di donatori considerati "idonei alla pompa" attualmente ricevono MP in base al loro aumentato rischio di fallimento. In questo studio, i DNDD "idonei alla pompa" saranno randomizzati in uno dei tre gruppi

(1) normotermia (36,5-37,5 C) più MP di entrambi i reni (gruppo di controllo standard della pratica), (2) lieve ipotermia (34-35 C) più MP del solo rene sinistro e (3) lieve ipotermia più MP del solo rene destro.

In questo modo, lo stesso numero di reni sarà randomizzato a ciascuna delle tre strategie terapeutiche (solo MP, solo lieve ipotermia o MP + ipotermia). È importante notare che i reni da DNDD "idonei alla pompa"/a rischio più elevato riceveranno comunque una forma di protezione e possibilmente due.

Al contrario, i DNDD "non idonei alla pompa" saranno randomizzati solo in uno dei due gruppi: (1) lieve ipotermia terapeutica o (2) normotermia. Dato che il Mild Hypothermia Trial è stato interrotto in anticipo per l'efficacia nella popolazione complessiva DNDD, la potenza statistica non era sufficiente per confermare un beneficio nei donatori con criteri standard (p=0,1 all'interruzione). Lo scopo di questo braccio dello studio è convalidare l'effetto protettivo dell'ipotermia in un campione più ampio di donatori a basso rischio / "non idonei al pompaggio".

I seguenti obiettivi saranno affrontati dalla sperimentazione:

Determinare la non inferiorità di una strategia di sola ipotermia rispetto a una strategia di sola pompa standard nei DNDD ad alto rischio

Valutare la superiorità di una strategia combinata di ipotermia + MP rispetto sia all'ipotermia che al solo MP nei DNDD ad alto rischio

Valutare la superiorità dell'ipotermia lieve rispetto alla normotermia standard di cura nei DNDD a basso rischio, "non idonei alla pompa"

Determinare la sicurezza della strategia di ipotermia rispetto alla funzione degli organi "astanti" (ad esempio, cuore, polmone)

Questo protocollo è stato approvato dal comitato di ricerca OPTN Regione 5. Inoltre, sono state o saranno intraprese le seguenti azioni:

Una comunicazione nazionale è stata inviata tramite TransplantPro per consentire un periodo di due settimane per un commento pubblico.

Saranno inclusi nello studio solo i donatori le cui famiglie e/o direttive anticipate (registro dei donatori) hanno autorizzato la ricerca.

Tutte le offerte di organi dei DNDD iscritti allo studio includeranno un messaggio nella sezione Donor Highlights di DonorNet®, una copia del sommario dello studio sarà allegata al record e l'assegnazione/trapianto avverrà in base alla pratica standard.

Non ci sarà alcuna interazione tra il team dello studio e i riceventi del trapianto e non verranno raccolti dati aggiuntivi.

I dati sulla funzione dell'innesto ricevente saranno derivati ​​dai moduli UNet standard e ottenuti dall'OPTN in un formato non identificato.