Interwencje zmarłego dawcy narządów w celu ochrony funkcji przeszczepu nerki

WPROWADZENIE: We wstępnej randomizowanej próbie kontrolnej (RCT) łagodnej hipotermii, we współpracy z grupą roboczą Donor Management Goals (DMG) Region 5 Donor Management Goals (DMG) i portalem internetowym OPTN, zespół badawczy był w stanie przeprowadzić wieloośrodkowe RCT badanie wpływu łagodnej hipotermii u dawców po neurologicznym ustaleniu zgonu (DNDD) na wyniki przeszczepu nerki. Badanie zostało przedwcześnie przerwane przez Radę ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa (DSMB) ze względu na znaczną pozytywną korzyść dla biorców przeszczepu nerki, w tym 38% zmniejszenie prawdopodobieństwa opóźnionej funkcji przeszczepu (DGF, główna miara wyniku badania). Wyniki tego badania zostały opublikowane w New England Journal of Medicine (lipiec 2015). Badania te oferują interwencję o zerowych kosztach, która może znacznie zwiększyć sukces przeszczepu, a także pulę potencjalnych dawców.

Aby rozszerzyć sukces badania nad hipotermią, zespół przeprowadza nowy RCT, aby sprawdzić, czy hipotermia jest tak samo skuteczna jak perfuzja maszynowa (MP) nerek z DNDD. W RCT przeprowadzonym przez Międzynarodową Fundację Eurotransplant w 2009 roku (Moers i in. NEJM), efekt ochronny MP (OR = 0,57) był podobny do tego, który stwierdzono w próbie łagodnej hipotermii (OR = 0,62). Jednak koszt MP może być bardzo znaczący dla organizacji pobierających narządy (OPO) i ośrodków transplantacyjnych. MP nerek od zmarłych dawców jest coraz częściej przyjmowane przez wiele ośrodków, mimo że badania kliniczne i badania efektywności kosztowej pozostają niepewne w Stanach Zjednoczonych. W latach 2012-2014 z 31 798 nerek dostępnych do przeszczepu 11 998 (38%) z nich zostało poddanych perfuzji maszynowej. W tym samym trzyletnim okresie liczba nerek pompowanych rocznie wzrosła o ponad 20%. Jest to odpowiedni czas na zbadanie skuteczności MP w porównaniu z łagodną hipotermią, ponieważ obecnie jest wystarczająco dużo OPO stosujących MP, że gdyby łagodna hipotermia została uznana za niegorszą interwencję, nastąpiłyby znaczne oszczędności kosztów. Podobnie ponad 60% nerek nie jest poddawanych perfuzji maszynowej, a odkrycia wykazujące korzyści z perfuzji maszynowej prawdopodobnie doprowadziłyby do szybkiego wzrostu wykorzystania. Ponadto DGF nadal występuje w 56% nerek wysokiego ryzyka pomimo stosowania jednego z tych środków ochronnych, a ich łączne stosowanie może być najlepszym podejściem do przodu. Tak czy inaczej, zostanie stworzony nowy standard oparty na dowodach, który znacząco wpłynie na sposób postępowania z przeszczepami nerek.

METODY: Będzie to pragmatyczna, wieloośrodkowa, randomizowana, kontrolowana próba, która opiera się na zapisach na bieżących kryteriach pompowania każdego OPO/Obszaru Obsługi Darowizn. Będą dwie główne grupy DNDD,

1. te, które są „kwalifikujące się do pompy” w oparciu o obecną praktykę (ta grupa zazwyczaj przypomina tradycyjnych dawców o rozszerzonych kryteriach, ale w niektórych obszarach jest większa) i
2. te, które są niższego ryzyka i których nerki nie otrzymują MP („nie kwalifikują się do pompy”). Nerki od dawców, którzy są uważani za „kwalifikujących się do pompy”, otrzymują obecnie MP na podstawie zwiększonego ryzyka niepowodzenia. W tej próbie DNDD „kwalifikujące się do pompy” zostaną losowo przydzielone do jednej z trzech grup

(1) normotermia (36,5-37,5 C) plus MP obu nerek (standardowa grupa kontrolna), (2) łagodna hipotermia (34-35 C) plus MP tylko lewej nerki oraz (3) łagodna hipotermia plus MP tylko prawej nerki.

W ten sposób taka sama liczba nerek zostanie losowo przydzielona do każdej z trzech strategii leczenia (tylko MP, sama łagodna hipotermia lub MP + hipotermia). Należy zauważyć, że nerki z DNDD „kwalifikujących się do pompy” / DNDD o wyższym ryzyku nadal będą otrzymywać jedną formę ochrony, a być może dwie.

W przeciwieństwie do tego, DNDD „niekwalifikujące się do pompy” zostaną losowo przydzielone tylko do jednej z dwóch grup: (1) terapeutyczna łagodna hipotermia lub (2) normotermia. Ze względu na to, że badanie łagodnej hipotermii zostało wcześnie przerwane ze względu na skuteczność w całej populacji DNDD, moc statystyczna nie była wystarczająca do potwierdzenia korzyści u dawców o standardowych kryteriach (p=0,1 w momencie przerwania). Celem tej części badania jest potwierdzenie ochronnego efektu hipotermii na większej próbie dawców o niższym ryzyku / „niekwalifikujących się do pompowania”.

Proces będzie dotyczył następujących celów:

Określenie równoważności strategii obejmującej wyłącznie hipotermię ze standardową strategią polegającą wyłącznie na pompowaniu w DNDD wysokiego ryzyka

Oceń wyższość połączonej strategii hipotermii + MP w porównaniu z samą hipotermią lub MP w DNDD wysokiego ryzyka

Oceń wyższość łagodnej hipotermii w porównaniu z normotermią standardową w przypadkach DNDD o niższym ryzyku, „niekwalifikujących się do pompowania”

Określić bezpieczeństwo strategii hipotermii w odniesieniu do funkcji narządów „postronnych” (np. serce, płuca)

Ten protokół został zatwierdzony przez Komitet Badawczy Regionu 5 OPTN. Ponadto zostały lub zostaną podjęte następujące kroki:

Komunikat krajowy został wysłany za pośrednictwem TransplantPro, aby dać dwutygodniowy okres na publiczne komentarze.

Do badania zostaną włączeni tylko dawcy, których rodziny i/lub zaawansowane wytyczne (rejestr dawców) zezwoliły na badania.

Wszystkie oferty narządów od DNDD włączonych do badania będą zawierały wiadomość w sekcji Donor Highlights w DonorNet®, kopia podsumowania badania zostanie dołączona do dokumentacji, a przydział/przeszczep odbędzie się zgodnie ze standardową praktyką.

Nie będzie żadnych interakcji między zespołem badawczym a biorcami przeszczepów i żadne dodatkowe dane nie będą gromadzone.

Dane funkcji przeszczepu biorcy będą pochodzić ze standardowych formularzy UNet i uzyskiwane z OPTN w formacie pozbawionym elementów umożliwiających identyfikację.