신장 이식 기능을 보호하기 위한 사망한 장기 기증자 개입

배경: 초기 경증 저체온증 무작위 대조 시험(RCT)에서 연구팀은 장기 조달 및 이식(OPTN) 지역 5 기증자 관리 목표(DMG) 작업 그룹 및 웹 포털과 협력하여 다중 센터 RCT를 수행할 수 있었습니다. 신장 이식 결과에 대한 신경학적 사망 결정(DNDD) 후 기증자에서 경미한 저체온 요법의 이점을 조사합니다. 임상시험은 지연된 이식 기능(DGF, 임상시험의 주요 결과 측정) 확률의 38% 감소를 포함하여 신장 이식 수용자에게 상당한 긍정적인 이점으로 인해 DSMB(Data and Safety Monitoring Board)에 의해 조기에 중단되었습니다. 이 연구 결과는 New England Journal of Medicine(2015년 7월)에 게재되었습니다. 이 연구는 이식 성공과 잠재적 기증자 풀을 크게 증가시킬 수 있는 비용이 들지 않는 개입을 제공합니다.

저체온 연구의 성공을 확장하기 위해 팀은 저체온이 DNDD에서 신장의 기계 관류(MP)만큼 효과적인지 여부를 테스트하기 위해 새로운 RCT를 수행하고 있습니다. 2009년 Eurotransplant International Foundation에서 실시한 RCT(Moers et al. NEJM), MP의 보호 효과(OR = 0.57)는 경도 저체온증 시험(OR = 0.62)에서 발견된 것과 유사했습니다. 그러나 MP 비용은 장기 조달 기관(OPO) 및 이식 센터에 매우 중요할 수 있습니다. 임상 및 비용 효율성 연구가 미국에서 불확실한 상태로 남아 있음에도 불구하고 사망한 기증자의 신장 MP는 많은 센터에서 점점 더 많이 채택되고 있습니다. 2012년에서 2014년 사이에 이식 가능한 신장 31,798개 중 11,998개(38%)가 기계 관류되었습니다. 같은 3년 동안 펌핑되는 신장의 수는 매년 20% 이상 증가했습니다. 현재 MP를 사용하는 OPO가 충분하므로 경증 저체온이 열등하지 않은 개입으로 밝혀지면 상당한 비용 절감이 있을 것이므로 경증 저체온과 비교하여 MP의 효과를 조사할 적절한 시기입니다. 유사하게, 신장의 60% 이상이 기계 관류를 받지 않으며 기계 관류의 이점을 입증하는 발견은 사용의 급격한 증가로 이어질 가능성이 있습니다. 또한 DGF는 이러한 보호 조치 중 하나를 사용함에도 불구하고 고위험 신장의 최대 56%에서 여전히 발생하며 두 가지를 함께 사용하는 것이 앞으로 최선의 접근 방식이 될 수 있습니다. 어느 쪽이든, 신장 이식이 처리되는 방식에 상당한 영향을 미칠 새로운 증거 기반 표준이 만들어질 것입니다.

방법: 이것은 각 OPO/기부 서비스 지역의 현재 펌핑 기준에 등록을 기반으로 하는 실용적인 다중 사이트 무작위 통제 시험이 될 것입니다. DNDD에는 두 가지 주요 그룹이 있습니다.

1. 현재 관행에 따라 "펌프 대상"인 그룹(이 그룹은 일반적으로 기존의 확장된 기준 기증자와 유사하지만 일부 영역에서 증가함) 및
2. 위험이 더 낮고 신장이 MP를 받지 못하는 것("펌프 적합하지 않음"). "펌프 적격"으로 간주되는 기증자의 신장은 현재 증가된 실패 위험에 따라 MP를 받습니다. 이 시험에서 "펌프 적격" DDD는 세 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

(1) 정상체온증(36.5-37.5℃) + 양쪽 신장의 MP(표준 대조군), (2) 경증 저체온증(34-35℃) + 왼쪽 신장만의 MP, 및 (3) 경증 저체온증 + MP 오른쪽 신장만.

이러한 방식으로 동일한 수의 신장이 3가지 치료 전략(MP 단독, 경미한 저체온 단독 또는 MP + 저체온) 각각에 무작위 배정됩니다. "펌프 적격"/고위험 DNDD의 신장은 여전히 ​​한 가지 형태의 보호를 받으며 아마도 두 가지 형태를 받게 된다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

대조적으로, "펌프 대상이 아닌" DNDD는 (1) 치료용 경미한 저체온증 또는 (2) 정상체온증의 두 그룹 중 하나로만 무작위 배정됩니다. 경도 저체온증 시험이 전체 DNDD 모집단의 효능을 위해 조기에 중단되었기 때문에 표준 기준 기증자에서 이점을 확인하기 위한 통계적 검정력이 불충분했습니다(중단 시 p=0.1). 이 실험 부문의 목적은 더 큰 샘플 크기의 저위험/"펌프 자격이 없는" 기증자에서 저체온증의 보호 효과를 검증하는 것입니다.

시험을 통해 다음과 같은 목표를 다룰 것입니다.

고위험 DNDD에서 표준 펌프 단독 전략에 대한 저체온 단독 전략의 비열등성 결정

고위험 DNDD에서 저체온 요법과 MP 단독 요법 모두에 대한 복합 저체온 요법+MP 전략의 우월성을 평가합니다.

위험도가 낮은 "펌프 적격" DNDD에서 경미한 저체온 요법과 표준 치료 정상 체온 요법의 우월성을 평가합니다.

"방관자" 기관(예: 심장, 폐)의 기능과 관련하여 저체온 전략의 안전성을 결정합니다.

이 프로토콜은 OPTN 지역 5 연구 위원회의 승인을 받았습니다. 또한 다음 단계를 수행했거나 수행할 예정입니다.

공개 의견 수렴을 위해 2주간의 기간을 허용하기 위해 TransplantPro를 통해 국가 커뮤니케이션이 전송되었습니다.

가족 및/또는 고급 지침(기증자 등록부)에 승인된 연구가 있는 기증자만 연구에 포함됩니다.

연구에 등록된 DNDD의 모든 장기 제안에는 DonorNet®의 Donor Highlights 섹션에 메시지가 포함되고 연구 요약 사본이 기록에 첨부되며 할당/이식은 표준 관행에 따라 수행됩니다.

연구 팀과 이식 수혜자 간에 상호 작용이 없으며 추가 데이터가 수집되지 않습니다.

수신자 그래프팅 기능 데이터는 표준 UNet 양식에서 파생되며 식별되지 않은 형식으로 OPTN에서 얻습니다.