Вмешательства умерших доноров органов для защиты функции почечного трансплантата

ПРЕДПОСЫЛКИ: В первоначальном рандомизированном контрольном исследовании легкой гипотермии (РКИ) в сотрудничестве с Рабочей группой по закупкам и трансплантации органов (OPTN) региона 5 Цели управления донорами (DMG) и веб-порталом исследовательская группа смогла провести многоцентровое РКИ. изучение преимуществ легкой гипотермии у доноров после неврологического определения смерти (DNDD) на исходы трансплантации почки. Исследование было досрочно остановлено Советом по мониторингу данных и безопасности (DSMB) из-за значительного положительного эффекта для реципиентов почечного трансплантата, включая снижение на 38% вероятности отсроченной функции трансплантата (DGF, основной критерий исхода исследования). Результаты этого исследования были опубликованы в Медицинском журнале Новой Англии (июль 2015 г.). Это исследование предлагает вмешательство с нулевой стоимостью, которое может существенно увеличить успех трансплантации, а также увеличить количество потенциальных доноров.

Чтобы расширить успех исследования гипотермии, команда проводит новое РКИ, чтобы проверить, так ли эффективна гипотермия, как машинная перфузия (МП) почек от DNDD. В РКИ, проведенном Международным фондом Eurotransplant в 2009 г. (Moers et al. NEJM), защитный эффект МП (ОШ = 0,57) был аналогичен эффекту, обнаруженному в исследовании легкой гипотермии (ОШ = 0,62). Однако стоимость МП может быть очень значительной для организаций по закупке органов (OPO) и центров трансплантации. МП почек от умерших доноров все чаще используется во многих центрах, хотя клинические исследования и исследования эффективности затрат в Соединенных Штатах остаются неопределенными. В период с 2012 по 2014 год из 31 798 почек, доступных для трансплантации, 11 998 (38%) были перфузированы с помощью аппарата. За тот же трехлетний период количество ежегодно перекачиваемых почек увеличилось более чем на 20%. Это подходящее время для изучения эффективности МП по сравнению с умеренной гипотермией, поскольку в настоящее время существует достаточное количество ОРЗ, использующих МП, поэтому, если будет установлено, что легкая гипотермия является не менее эффективным вмешательством, это приведет к значительной экономии средств. Точно так же более 60% почек не получают аппаратную перфузию, и результаты, демонстрирующие преимущества машинной перфузии, вероятно, приведут к быстрому увеличению использования. Кроме того, DGF все еще встречается в 56% почек с высоким риском, несмотря на использование одной из этих защитных мер, и их комбинированное использование может быть лучшим подходом в будущем. В любом случае будет создан новый стандарт, основанный на доказательствах, который существенно повлияет на то, как пересаживают почки.

МЕТОДЫ: Это будет практичное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором регистрация основывается на текущих критериях сцеживания каждой OPO/зоны обслуживания пожертвований. Будет две основные группы DNDD,

1. те, которые «пригодны для помпы» на основе текущей практики (эта группа обычно напоминает доноров с традиционными расширенными критериями, но в некоторых областях увеличивается) и
2. те, которые относятся к более низкому риску и чьи почки не получают MP («не подходят для помпы»). Почки от доноров, которые считаются «подходящими для помпы», в настоящее время получают MP из-за повышенного риска отказа. В этом испытании «подходящие для помпы» DNDD будут рандомизированы в одну из трех групп.

(1) нормотермия (36,5-37,5°С) плюс МП обеих почек (стандартная контрольная группа), (2) легкая гипотермия (34-35°С) плюс МП только левой почки и (3) легкая гипотермия плюс МП только правой почки.

Таким образом, одинаковое количество почек будет рандомизировано для каждой из трех стратегий лечения (только МП, только легкая гипотермия или МП + гипотермия). Важно отметить, что почки от DNDD, «подходящих для помпы»/более высокого риска, по-прежнему будут получать одну форму защиты, а возможно, и две.

Напротив, DNDD, «не подходящие для помпы», будут рандомизированы только в одну из двух групп: (1) терапевтическая легкая гипотермия или (2) нормотермия. Поскольку исследование легкой гипотермии было остановлено досрочно из-за эффективности в общей популяции DNDD, статистической мощности для подтверждения пользы у доноров со стандартными критериями было недостаточно (p = 0,1 при остановке). Целью этой части исследования является подтверждение защитного эффекта гипотермии в большей выборке доноров с низким риском / «не подходящих для помпы».

В ходе судебного разбирательства будут решаться следующие задачи:

Определить не меньшую эффективность стратегии только гипотермии по сравнению со стандартной стратегией только помпы при DNDD высокого риска

Оцените превосходство комбинированной стратегии гипотермии + МП по сравнению как с гипотермией, так и только с МП при DNDD высокого риска.

Оценить преимущества легкой гипотермии по сравнению со стандартной нормотермией при низком риске, «не подходящих для помпы» DNDD

Определить безопасность стратегии гипотермии в отношении функции «сторонних» органов (например, сердца, легких).

Этот протокол был одобрен исследовательским комитетом OPTN Region 5. Кроме того, были или будут предприняты следующие шаги:

Национальное сообщение было отправлено через TransplantPro, чтобы предоставить двухнедельный период для общественного обсуждения.

В исследование будут включены только доноры, чьи семьи и/или предварительные указания (реестр доноров) санкционировали исследование.

Все предложения органов от DNDD, включенных в исследование, будут включать сообщение в разделе Donor Highlights DonorNet®, копия резюме исследования будет прикреплена к записи, а выделение/трансплантация будет происходить на основе стандартной практики.

Не будет никакого взаимодействия между исследовательской группой и реципиентами трансплантата, и никакие дополнительные данные не будут собираться.

Данные функции трансплантата получателя будут получены из стандартных форм UNet и получены из OPTN в деидентифицированном формате.