Ingripanden från avlidna organdonatorer för att skydda njurtransplantatfunktionen

BAKGRUND: I den initiala Mild Hypotermi Randomized Control Trial (RCT), i samarbete med Organ Procurement and Transplant (OPTN) Region 5 Donor Management Goals (DMG) Workgroup and Web Portal, kunde forskargruppen genomföra en multicenter RCT att undersöka fördelarna med mild hypotermi hos donatorer efter neurologisk dödsbestämning (DNDD) på resultatet av njurtransplantation. Försöket stoppades tidigt av Data and Safety Monitoring Board (DSMB) på grund av en signifikant positiv fördel för njurtransplanterade, inklusive en 38% minskning av oddsen för fördröjd transplantatfunktion (DGF, det primära resultatmåttet för försöket). Resultaten av denna studie har publicerats i New England Journal of Medicine (juli 2015). Denna forskning erbjuder en intervention utan kostnad som avsevärt kan öka transplantationsframgången såväl som poolen av potentiella donatorer.

För att utöka framgången med hypotermistudien genomför teamet en ny RCT för att testa om hypotermi är lika effektiv som maskinperfusion (MP) av njurar från DNDD. I en RCT utförd av Eurotransplant International Foundation 2009 (Moers et al. NEJM), liknade den skyddande effekten av MP (OR = 0,57) den som hittades i försöket med mild hypotermi (OR = 0,62). Kostnaden för MP kan dock vara mycket betydande för organförsörjningsorganisationer (OPO) och transplantationscentra. MP av njurar från avlidna donatorer har antagits alltmer av många centra även om kliniska studier och kostnadseffektivitetsstudier förblir osäkra i USA. Mellan 2012 och 2014, av 31 798 njurar tillgängliga för transplantation, var 11 998 (38%) av dem maskinperfunderade. Under samma treårsperiod ökade antalet njurar som pumpades årligen med över 20 %. Detta är ett lämpligt tillfälle att undersöka effektiviteten av MP jämfört med mild hypotermi, eftersom det finns tillräckligt många OPOs som för närvarande använder MP för att om mild hypotermi befanns vara en icke-sämre intervention skulle det bli avsevärda kostnadsbesparingar. På liknande sätt får över 60 % av njurarna inte maskinperfusion och fynd som visar en fördel med maskinperfusion skulle sannolikt leda till en snabb ökning av användningen. Dessutom förekommer DGF fortfarande i upp till 56 % av högrisknjurarna trots att man använder en av dessa skyddsåtgärder och deras kombinerade användning kan vara den bästa metoden framåt. Oavsett vilket kommer en ny evidensbaserad standard att skapas som avsevärt kommer att påverka hur njurtransplantationer hanteras.

METODER: Detta kommer att vara en pragmatisk randomiserad kontrollerad studie på flera platser som baserar registreringen på varje OPO/Donationsserviceområdes nuvarande pumpkriterier. Det kommer att finnas två huvudgrupper av DNDD:er,

1. de som är "pumpkvalificerade" baserat på nuvarande praxis (denna grupp liknar vanligtvis traditionella utökade kriterier för donatorer, men ökar i vissa områden) och
2. de som har lägre risk och vars njurar inte får MP ("ej pumpberättigad"). Njurar från donatorer som anses vara "pumpkvalificerade" får för närvarande MP baserat på deras ökade risk för misslyckande. I det här försöket kommer "pumpkvalificerade" DNDD:er att randomiseras till en av tre grupper

(1) normotermi (36,5-37,5 C) plus MP för båda njurarna (standardkontrollgrupp), (2) mild hypotermi (34-35 C) plus MP av endast vänster njure och (3) mild hypotermi plus MP endast av höger njure.

På detta sätt kommer samma antal njurar att randomiseras till var och en av de tre behandlingsstrategierna (enbart MP, enbart mild hypotermi eller MP + hypotermi). Det är viktigt att notera att njurar från "pump eligible"/högrisk DNDDs fortfarande kommer att få en form av skydd och möjligen två.

Däremot kommer "icke-pumpkvalificerade" DNDD endast att randomiseras till en av två grupper: (1) terapeutisk mild hypotermi eller (2) normotermi. Eftersom försöket med mild hypotermi avbröts tidigt för effektivitet i den totala DNDD-populationen, fanns det otillräcklig statistisk kraft för att bekräfta en fördel hos donatorer med standardkriterier (p=0,1 vid avbrott). Syftet med denna del av studien är att validera den skyddande effekten av hypotermi i en större provstorlek av donatorer med lägre risk/"icke-pumpberättigade" givare.

Följande mål kommer att behandlas av försöket:

Bestäm non-inferiority av en hypotermi-endast strategi till en standard pump-endast strategi i högrisk DNDDs

Utvärdera överlägsenheten av en kombinerad hypotermi+MP-strategi jämfört med både hypotermi eller MP ensam vid högrisk-DNDD

Utvärdera överlägsenheten av mild hypotermi jämfört med standardvårdsnormotermi vid lägre risk, "icke-pumpkvalificerade" DNDDs

Bestäm säkerheten för hypotermistrategin med avseende på funktionen hos "åskådare"-organ (t.ex. hjärta, lunga)

Detta protokoll har godkänts av OPTN Region 5 Research Committee. Dessutom har följande åtgärder vidtagits eller kommer att vidtas:

Ett nationellt meddelande skickades via TransplantPro för att möjliggöra en tvåveckorsperiod för offentliga kommentarer.

Endast donatorer vars familjer och/eller avancerade direktiv (donatorregister) har godkänt forskning kommer att inkluderas i studien.

Alla organerbjudanden från DNDD:er som är inskrivna i studien kommer att inkludera ett meddelande i Donor Highlights-delen av DonorNet®, en kopia av studiesammanfattningen kommer att bifogas journalen och allokering/transplantation kommer att ske baserat på standardpraxis.

Det kommer inte att finnas någon interaktion mellan studieteamet och transplantationsmottagarna och inga ytterligare data kommer att samlas in.

Mottagarens graftfunktionsdata kommer att härledas från standard UNet-formulär och erhållas från OPTN i ett avidentifierat format.