Intervenciones de donantes de órganos fallecidos para proteger la función del injerto renal

ANTECEDENTES: En el ensayo inicial de control aleatorizado (RCT) de hipotermia leve, en colaboración con el grupo de trabajo y el portal web de objetivos de gestión de donantes (DMG) de la región 5 de obtención y trasplante de órganos (OPTN), el equipo de investigación pudo realizar un RCT multicéntrico examinar los beneficios de la hipotermia leve en donantes después de la determinación neurológica de la muerte (DNDD) en los resultados del trasplante de riñón. La Junta de Monitoreo de Datos y Seguridad (DSMB, por sus siglas en inglés) detuvo el ensayo antes de tiempo debido a un beneficio positivo significativo para los receptores de trasplantes de riñón, incluida una reducción del 38% en las probabilidades de retraso en la función del injerto (DGF, la medida de resultado primaria del ensayo). Los resultados de este estudio han sido publicados en el New England Journal of Medicine (julio de 2015). Esta investigación ofrece una intervención de costo cero que puede aumentar sustancialmente el éxito del trasplante, así como el grupo de posibles donantes.

Para ampliar el éxito del estudio de hipotermia, el equipo está realizando un nuevo ECA para evaluar si la hipotermia es tan efectiva como la perfusión mecánica (MP) de riñones de DNDD. En un ECA realizado por la Eurotransplant International Foundation en 2009 (Moers et al. NEJM), el efecto protector de MP (OR = 0,57) fue similar al encontrado en el ensayo de hipotermia leve (OR = 0,62). Sin embargo, el costo de MP puede ser muy significativo para las organizaciones de obtención de órganos (OPO) y los centros de trasplante. Muchos centros han adoptado cada vez más la MP de riñones de donantes fallecidos, aunque los estudios clínicos y de rentabilidad siguen siendo inciertos en los Estados Unidos. Entre 2012 y 2014, de 31 798 riñones disponibles para trasplante, 11 998 (38 %) de ellos fueron perfundidos mecánicamente. Durante el mismo período de tres años, la cantidad de riñones bombeados anualmente aumentó en más del 20 %. Este es un momento oportuno para investigar la eficacia de la MP en comparación con la hipotermia leve, ya que actualmente hay suficientes OPO que usan MP, por lo que si se encontrara que la hipotermia leve no es una intervención inferior, habría un ahorro de costos considerable. De manera similar, más del 60 % de los riñones no reciben perfusión mecánica y los hallazgos que demuestren un beneficio de la perfusión mecánica probablemente conducirían a un rápido aumento en el uso. Además, el DGF todavía ocurre en hasta el 56 % de los riñones de alto riesgo a pesar de usar una de estas medidas de protección y su uso combinado puede ser el mejor enfoque para avanzar. De cualquier manera, se creará un nuevo estándar basado en evidencia que afectará significativamente la forma en que se manejan los trasplantes de riñón.

MÉTODOS: Este será un ensayo controlado aleatorio pragmático en múltiples sitios que basa la inscripción en los criterios de bombeo actuales de cada OPO/Área de servicio de donación. Habrá dos grupos principales de DNDD,

1. aquellos que son "elegibles para la bomba" según la práctica actual (este grupo generalmente se parece a los donantes de criterios ampliados tradicionales, pero aumenta en algunas áreas) y
2. aquellos que son de menor riesgo y cuyos riñones no reciben MP ("no elegibles para bomba"). Los riñones de donantes que se consideran "elegibles para bomba" actualmente reciben MP en función de su mayor riesgo de falla. En este ensayo, los DNDD "elegibles para la bomba" se asignarán al azar a uno de tres grupos

(1) normotermia (36,5-37,5 C) más MP de ambos riñones (grupo de control estándar de la práctica), (2) hipotermia leve (34-35 C) más MP del riñón izquierdo solamente, y (3) hipotermia leve más MP sólo del riñón derecho.

De esta forma, se aleatorizará el mismo número de riñones a cada una de las tres estrategias de tratamiento (solo MP, solo hipotermia leve o MP + hipotermia). Es importante tener en cuenta que los riñones de DNDD "elegibles para bomba"/de mayor riesgo seguirán recibiendo una forma de protección y posiblemente dos.

Por el contrario, los DNDD "no elegibles para bomba" solo se asignarán al azar a uno de dos grupos: (1) hipotermia leve terapéutica o (2) normotermia. Dado que el ensayo de hipotermia leve se detuvo antes de tiempo por su eficacia en la población general de DNDD, no hubo suficiente poder estadístico para confirmar un beneficio en los donantes con criterios estándar (p = 0,1 en la interrupción). El propósito de este brazo del ensayo es validar el efecto protector de la hipotermia en un tamaño de muestra más grande de donantes de bajo riesgo / "no elegibles para bomba".

Los siguientes objetivos serán abordados por el ensayo:

Determinar la no inferioridad de una estrategia de solo hipotermia frente a una estrategia estándar de solo bomba en DNDD de alto riesgo

Evaluar la superioridad de una estrategia combinada de hipotermia+MP frente a hipotermia o MP sola en DNDD de alto riesgo

Evaluar la superioridad de la hipotermia leve frente a la normotermia estándar en los DNDD de menor riesgo "no elegibles para bomba"

Determinar la seguridad de la estrategia de hipotermia con respecto a la función de los órganos "espectadores" (p. ej., corazón, pulmón)

Este protocolo ha sido aprobado por el Comité de Investigación de la Región 5 de OPTN. Además, se han tomado o se tomarán las siguientes medidas:

Se envió una comunicación nacional a través de TransplantPro para permitir un período de dos semanas para comentarios públicos.

Solo se incluirán en el estudio los donantes cuyas familias y/o directivas anticipadas (registro de donantes) hayan autorizado la investigación.

Todas las ofertas de órganos de las DNDD inscritas en el estudio incluirán un mensaje en la sección Donor Highlights de DonorNet®, se adjuntará una copia del resumen del estudio al registro y la asignación/trasplante se realizará de acuerdo con la práctica estándar.

No habrá ninguna interacción entre el equipo del estudio y los receptores del trasplante y no se recopilarán datos adicionales.

Los datos de la función del injerto del receptor se derivarán de los formularios UNet estándar y se obtendrán de la OPTN en un formato no identificado.