Indgreb af afdøde organdonorer for at beskytte nyretransplantatfunktionen

BAGGRUND: I det indledende Mild Hypotermi Randomized Control Trial (RCT), i samarbejde med Organ Procurement and Transplant (OPTN) Region 5 Donor Management Goals (DMG) Workgroup and Web Portal, var forskerholdet i stand til at gennemføre en multicenter RCT undersøgelse af fordelene ved mild hypotermi hos donorer efter neurologisk bestemmelse af død (DNDD'er) på resultaterne af nyretransplantation. Forsøget blev stoppet tidligt af Data and Safety Monitoring Board (DSMB) på grund af en signifikant positiv fordel for nyretransplanterede modtagere, herunder en 38 % reduktion i oddsene for forsinket graftfunktion (DGF, forsøgets primære resultatmål). Resultaterne af denne undersøgelse er blevet offentliggjort i New England Journal of Medicine (juli 2015). Denne forskning tilbyder en nul-omkostningsintervention, der væsentligt kan øge transplantationssuccesen såvel som puljen af ​​potentielle donorer.

For at udvide succesen med hypotermistudiet gennemfører holdet en ny RCT for at teste, om hypotermi er lige så effektiv som maskinperfusion (MP) af nyrer fra DNDD'er. I en RCT udført af Eurotransplant International Foundation i 2009 (Moers et al. NEJM), den beskyttende effekt af MP (OR = 0,57) svarede til den, der blev fundet i forsøget med mild hypotermi (OR = 0,62). Omkostningerne til MP kan dog være meget betydelige for organudtagningsorganisationer (OPO'er) og transplantationscentre. MP af nyrer fra afdøde donorer er i stigende grad blevet adopteret af mange centre, selvom kliniske undersøgelser og omkostningseffektivitetsundersøgelser forbliver usikre i USA. Mellem 2012 og 2014, ud af 31.798 nyrer, der var tilgængelige til transplantation, var 11.998 (38%) af dem maskinperfunderet. I den samme treårige periode steg antallet af nyrer, der pumpes årligt med over 20 %. Dette er et passende tidspunkt til at undersøge effektiviteten af ​​MP sammenlignet med mild hypotermi, da der er nok OPO'er, der i øjeblikket bruger MP, til at hvis mild hypotermi blev fundet at være en ikke-inferiør intervention, ville der være betydelige omkostningsbesparelser. Tilsvarende modtager over 60 % af nyrerne ikke maskinperfusion, og resultater, der viser en fordel ved maskinperfusion, vil sandsynligvis føre til hurtig stigning i brugen. Derudover forekommer DGF stadig i op til 56 % af højrisiko nyrer på trods af brugen af ​​en af ​​disse beskyttelsesforanstaltninger, og deres kombinerede brug kan være den bedste fremgangsmåde fremover. Uanset hvad, vil der blive skabt en ny evidensbaseret standard, som vil påvirke den måde, nyretransplantationer håndteres markant på.

METODER: Dette vil være et pragmatisk multi-site randomiseret kontrolleret forsøg, der baserer tilmelding på hvert OPO/Donation Service Areas aktuelle pumpekriterier. Der vil være to hovedgrupper af DNDD'er,

1. dem, der er "pumpeberettigede" baseret på nuværende praksis (denne gruppe ligner typisk traditionelle udvidede kriterier for donorer, men øges i nogle områder) og
2. dem, der har lavere risiko, og hvis nyrer ikke modtager MP ("ikke pumpe kvalificeret"). Nyrer fra donorer, der anses for at være "pumpekvalificerede" modtager i øjeblikket MP baseret på deres øgede risiko for svigt. I dette forsøg vil "pumpekvalificerede" DNDD'er blive randomiseret til en af ​​tre grupper

(1) normotermi (36,5-37,5 C) plus MP af begge nyrer (standard for praksis kontrolgruppe), (2) mild hypotermi (34-35 C) plus MP kun venstre nyre og (3) mild hypotermi plus MP kun af højre nyre.

På denne måde vil det samme antal nyrer blive randomiseret til hver af de tre behandlingsstrategier (MP alene, mild hypotermi alene eller MP + hypotermi). Det er vigtigt at bemærke, at nyrer fra "pumpe kvalificerede"/højere risiko DNDD'er stadig vil modtage én form for beskyttelse og muligvis to.

I modsætning hertil vil "ikke-pumpe-kvalificerede" DNDD'er kun blive randomiseret til en af ​​to grupper: (1) terapeutisk mild hypotermi eller (2) normotermi. Da forsøget med mild hypotermi blev stoppet tidligt for effektivitet i den samlede DNDD-population, var der ikke tilstrækkelig statistisk styrke til at bekræfte en fordel hos donorer med standardkriterier (p=0,1 ved stop). Formålet med denne del af forsøget er at validere den beskyttende effekt af hypotermi i en større prøvestørrelse af donorer med lavere risiko / "ikke pumpe kvalificerede".

Følgende mål vil blive løst af forsøget:

Bestem non-inferioriteten af ​​en hypotermi-kun-strategi i forhold til en standard-pumpe-only-strategi i højrisiko-DNDD'er

Evaluer overlegenheden af ​​en kombineret hypotermi+MP-strategi i forhold til både hypotermi eller MP alene ved højrisiko-DNDD'er

Evaluer overlegenheden af ​​mild hypotermi versus standardbehandling normothermi i lavere risiko, "ikke pumpe kvalificerede" DNDD'er

Bestem sikkerheden af ​​hypotermistrategien med hensyn til funktionen af ​​"bystander"-organer (f.eks. hjerte, lunge)

Denne protokol er blevet godkendt af OPTN Region 5 Research Committee. Derudover er følgende skridt blevet eller vil blive taget:

En national meddelelse blev sendt via TransplantPro for at give mulighed for en to-ugers periode til offentlig kommentar.

Kun donorer, hvis familier og/eller avancerede direktiver (donorregister) har godkendt forskning, vil blive inkluderet i undersøgelsen.

Alle organtilbud fra DNDD'er, der er tilmeldt undersøgelsen, vil inkludere en meddelelse i Donor Highlights sektionen af ​​DonorNet®, en kopi af undersøgelsesresuméet vil blive vedhæftet journalen, og allokering/transplantation vil finde sted baseret på standardpraksis.

Der vil ikke være nogen interaktion mellem undersøgelsesholdet og transplantationsmodtagerne, og der vil ikke blive indsamlet yderligere data.

Modtagergraftfunktionsdata vil blive afledt fra standard UNet-formularer og opnået fra OPTN i et afidentificeret format.