Elhunyt szervdonor beavatkozása a veseátültetés védelmére

HÁTTÉR: A kezdeti enyhe hipotermia randomizált kontroll vizsgálatban (RCT) a Szervbeszerzés és -átültetés (OPTN) Régió 5 Donor Management Goals (DMG) munkacsoportjával és a webportállal együttműködve a kutatócsoport többközpontú RCT-t tudott végrehajtani. az enyhe hipotermia előnyeinek vizsgálata donoroknál a halál neurológiai meghatározása (DNDD) után a vesetranszplantáció kimenetelére. A vizsgálatot a Data and Safety Monitoring Board (DSMB) korán leállította, mivel a vesetranszplantált betegek számára jelentős pozitív hatást gyakorolt, beleértve a késleltetett graftfunkció 38%-os csökkenését (DGF, a vizsgálat elsődleges eredménymérője). A tanulmány eredményeit a New England Journal of Medicine (2015. július) tették közzé. Ez a kutatás nulla költségű beavatkozást kínál, amely jelentősen növelheti a transzplantáció sikerét, valamint a potenciális donorok körét.

A hipotermia-vizsgálat sikerének bővítése érdekében a csapat új RCT-t végez annak tesztelésére, hogy a hipotermia olyan hatékony-e, mint a DNDD-kből származó vesék gépi perfúziója (MP). Az Eurotransplant International Foundation által 2009-ben végzett RCT-ben (Moers et al. NEJM), az MP védőhatása (OR = 0,57) hasonló volt az enyhe hipotermia vizsgálatban tapasztaltakhoz (OR = 0,62). Az MP költsége azonban igen jelentős lehet a szervgyűjtő szervezetek (OPO) és a transzplantációs központok számára. Az elhunyt donorok veséinek MP-jét számos központ egyre inkább elfogadja, bár a klinikai és költséghatékonysági vizsgálatok bizonytalanok maradnak az Egyesült Államokban. 2012 és 2014 között a 31 798 átültethető vese közül 11 998 (38%) volt gépi perfundált. Ugyanebben a hároméves időszakban az évente pumpált vesék száma több mint 20%-kal nőtt. Ez egy megfelelő idő az MP hatékonyságának vizsgálatára az enyhe hipotermiához képest, mivel jelenleg elegendő MP-t használó OPO van ahhoz, hogy ha az enyhe hipotermia nem rosszabb beavatkozásnak bizonyulna, jelentős költségmegtakarítás érhető el. Hasonlóképpen, a vesék több mint 60%-a nem kap gépi perfúziót, és a gépi perfúzió előnyeit mutató eredmények valószínűleg a használat gyors növekedéséhez vezetnek. Ezen túlmenően, a DGF a magas kockázatú vesék akár 56%-ában is előfordul annak ellenére, hogy alkalmazzák valamelyik védőintézkedést, és ezek együttes alkalmazása lehet a legjobb megközelítés a továbbiakban. Akárhogy is, egy új, bizonyítékokon alapuló szabvány jön létre, amely jelentősen befolyásolja a veseátültetések kezelését.

MÓDSZEREK: Ez egy pragmatikus, több helyszínre kiterjedő, randomizált, ellenőrzött vizsgálat lesz, amely az egyes OPO/Donation Service Area jelenlegi pumpálási kritériumaira alapozza a beiratkozást. A DNDD-knek két fő csoportja lesz,

1. azok, amelyek a jelenlegi gyakorlat alapján "szivattyúzásra alkalmasak" (ez a csoport jellemzően a hagyományos kiterjesztett kritériumok szerinti donorokhoz hasonlít, de egyes területeken megnövekszik), és
2. akik alacsonyabb kockázatúak, és akiknek a veséje nem kap MP-t ("nem pumpálható"). A „szivattyúra alkalmasnak” tekintett donorok veséi jelenleg MP-t kapnak a meghibásodás fokozott kockázata alapján. Ebben a kísérletben a „szivattyúzásra alkalmas” DNDD-ket véletlenszerűen három csoport valamelyikébe sorolják

(1) normothermia (36,5-37,5 C) plusz mindkét vese MP (normál gyakorlati kontrollcsoport), (2) enyhe hipotermia (34-35 C) plusz csak a bal vese MP, és (3) enyhe hipotermia plusz MP csak a jobb veséből.

Ily módon ugyanannyi vese kerül véletlenszerű besorolásra a három kezelési stratégia mindegyikébe (csak MP egyedül, enyhe hipotermia önmagában vagy MP + hipotermia). Fontos megjegyezni, hogy a "szivattyúzásra alkalmas"/magasabb kockázatú DNDD-k veséi továbbra is kapnak egyfajta védelmet, és esetleg kettőt.

Ezzel szemben a "szivattyúzásra nem alkalmas" DNDD-ket csak a két csoport egyikébe kell véletlenszerűen besorolni: (1) terápiás enyhe hipotermia vagy (2) normotermia. Tekintettel arra, hogy az enyhe hipotermiás vizsgálatot korán leállították a teljes DNDD-populáció hatékonysága érdekében, nem volt elegendő statisztikai erő a standard kritériumok szerinti donorok előnyeinek megerősítésére (p=0,1 a leállításkor). A vizsgálat ezen ágának célja a hipotermia védő hatásának validálása az alacsonyabb kockázatú/"nem pumpálható" donorok nagyobb mintájában.

A próba a következő célokat tűzi ki célul:

Határozza meg, hogy a csak hipotermiára vonatkozó stratégia nem rosszabb-e a standard csak pumpás stratégiához képest magas kockázatú DNDD-k esetén

Értékelje a kombinált hipotermia+MP stratégia jobbságát mind a hipotermiához, mind az egyedüli MP-hez képest magas kockázatú DNDD-k esetén

Értékelje az enyhe hipotermia felülmúlását a normál ápolási normotermiához képest alacsonyabb kockázatú, "szivattyúzásra nem alkalmas" DNDD-k esetén

Határozza meg a hipotermia-stratégia biztonságát a „kerülő” szervek (pl. szív, tüdő) működése tekintetében.

Ezt a protokollt az OPTN Régió 5 Kutatási Bizottsága hagyta jóvá. Ezen túlmenően a következő lépések történtek vagy fognak megtörténni:

Nemzeti közleményt küldtek a TransplantPro-n keresztül, hogy két hetes időszak álljon rendelkezésre a nyilvános megjegyzésekre.

Csak azok a donorok vesznek részt a vizsgálatban, akiknek családja és/vagy speciális irányelvei (donornyilvántartása) engedélyezték a kutatást.

A vizsgálatba bevont DNDD-k összes szervajánlata tartalmazni fog egy üzenetet a DonorNet® Donor Highlights rovatában, a vizsgálati összefoglaló másolatát csatolják a jegyzőkönyvhöz, és a kiosztás/átültetés a szokásos gyakorlat alapján történik.

Nem lesz semmilyen interakció a vizsgálati csoport és a transzplantált recipiensek között, és nem gyűjtenek további adatokat.

A recipiens graft funkció adatai szabványos UNet-űrlapokból származnak, és az OPTN-ből származnak, azonosítatlan formátumban.