Inngrep fra avdøde organdonorer for å beskytte nyretransplantasjonsfunksjonen

BAKGRUNN: I den innledende Mild Hypotermi Randomized Control Trial (RCT), i samarbeid med Organ Procurement and Transplant (OPTN) Region 5 Donor Management Goals (DMG) Workgroup and Web Portal, var forskerteamet i stand til å gjennomføre en multisenter RCT undersøke fordelene med mild hypotermi hos donorer etter nevrologisk dødsbestemmelse (DNDD) på resultatene av nyretransplantasjon. Forsøket ble stoppet tidlig av Data and Safety Monitoring Board (DSMB) på grunn av en betydelig positiv fordel for nyretransplanterte, inkludert en 38 % reduksjon i sjansene for forsinket graftfunksjon (DGF, det primære utfallsmålet for forsøket). Resultatene av denne studien er publisert i New England Journal of Medicine (juli 2015). Denne forskningen tilbyr en nullkostnadsintervensjon som kan øke transplantasjonssuksessen betraktelig, så vel som mengden av potensielle givere.

For å utvide suksessen til hypotermistudien, gjennomfører teamet en ny RCT for å teste om hypotermi er like effektiv som maskinperfusjon (MP) av nyrer fra DNDD. I en RCT utført av Eurotransplant International Foundation i 2009 (Moers et al. NEJM), var den beskyttende effekten av MP (OR = 0,57) lik den som ble funnet i Mild Hypotermi Trial (OR = 0,62). Kostnadene for MP kan imidlertid være svært betydelige for organanskaffelsesorganisasjoner (OPOs) og transplantasjonssentre. MP av nyrer fra avdøde givere har i økende grad blitt adoptert av mange sentre, selv om kliniske studier og kostnadseffektivitetsstudier fortsatt er usikre i USA. Mellom 2012 og 2014, av 31 798 nyrer tilgjengelig for transplantasjon, var 11 998 (38%) av dem maskinperfusert. I løpet av samme treårsperiode økte antallet nyrer som pumpes årlig med over 20 %. Dette er et passende tidspunkt for å undersøke effektiviteten til MP sammenlignet med mild hypotermi, ettersom det er nok OPOer som for tiden bruker MP til at hvis mild hypotermi ble funnet å være en ikke-inferiør intervensjon, ville det være betydelige kostnadsbesparelser. Tilsvarende mottar ikke over 60 % av nyrene maskinperfusjon, og funn som viser en fordel med maskinperfusjon vil sannsynligvis føre til rask økning i bruk. I tillegg forekommer DGF fortsatt i opptil 56 % av høyrisiko nyrer til tross for bruk av en av disse beskyttelsestiltakene, og deres kombinerte bruk kan være den beste tilnærmingen fremover. Uansett vil det lages en ny evidensbasert standard som vil påvirke måten nyretransplantasjoner håndteres betydelig på.

METODER: Dette vil være en pragmatisk randomisert kontrollert studie på flere steder som baserer påmelding på hvert OPO/donasjonstjenesteområdes gjeldende pumpekriterier. Det vil være to hovedgrupper av DNDD-er,

1. de som er "kvalifisert for pumpe" basert på gjeldende praksis (denne gruppen ligner vanligvis på tradisjonelle donorer med utvidede kriterier, men økes i noen områder) og
2. de som har lavere risiko og hvis nyrer ikke mottar MP ("ikke pumpe kvalifisert"). Nyrer fra donorer som anses som "kvalifisert for pumpe" mottar for tiden MP basert på deres økte risiko for svikt. I denne utprøvingen vil "pumpe-kvalifiserte" DNDD-er randomiseres til en av tre grupper

(1) normotermi (36,5-37,5 C) pluss MP av begge nyrene (standard for praksis kontrollgruppe), (2) mild hypotermi (34-35 C) pluss MP av kun venstre nyre, og (3) mild hypotermi pluss MP kun av høyre nyre.

På denne måten vil det samme antall nyrer randomiseres til hver av de tre behandlingsstrategiene (MP alene, mild hypotermi alene eller MP + hypotermi). Det er viktig å merke seg at nyrer fra "pumpe-kvalifiserte"/høyere risiko DNDDs fortsatt vil motta en form for beskyttelse og muligens to.

I motsetning til dette vil "ikke pumpe-kvalifiserte" DNDD-er bare randomiseres til én av to grupper: (1) terapeutisk mild hypotermi eller (2) normotermi. Siden den milde hypotermistudien ble stoppet tidlig for effekt i den totale DNDD-populasjonen, var det ikke tilstrekkelig statistisk kraft til å bekrefte en fordel hos donorer med standardkriterier (p=0,1 ved stans). Hensikten med denne delen av studien er å validere den beskyttende effekten av hypotermi i en større prøvestørrelse av donorer med lavere risiko / "ikke pumpe kvalifiserte".

Følgende mål vil bli ivaretatt av forsøket:

Bestem ikke-underlegenheten til en kun hypotermistrategi til en standard pumpestrategi ved høyrisiko-DNDDer

Evaluer overlegenheten til en kombinert hypotermi+MP-strategi til både hypotermi eller MP alene ved høyrisiko-DNDDer

Evaluer overlegenheten til mild hypotermi versus standardbehandlingsnormotermi ved lavere risiko, "ikke pumpe kvalifiserte" DNDDer

Bestem sikkerheten til hypotermistrategien med hensyn til funksjonen til "bystander"-organer (f.eks. hjerte, lunge)

Denne protokollen er godkjent av OPTN Region 5 Research Committee. I tillegg er eller vil følgende skritt bli tatt:

En nasjonal kommunikasjon ble sendt via TransplantPro for å gi en to ukers periode for offentlig kommentar.

Kun givere hvis familier og/eller avanserte direktiver (donorregister) har autorisert forskning vil bli inkludert i studien.

Alle organtilbud fra DNDD-er som er registrert i studien vil inkludere en melding i Donor Highlights-delen av DonorNet®, en kopi av studiesammendraget vil bli vedlagt journalen, og allokering/transplantasjon vil skje basert på standard praksis.

Det vil ikke være noen interaksjon mellom studieteamet og transplantasjonsmottakerne, og ingen ytterligere data vil bli samlet inn.

Mottakergraftfunksjonsdata vil bli utledet fra standard UNet-skjemaer og hentet fra OPTN i et avidentifisert format.