Akuutin rintakivun kuvantaminen ED:ssä CCTA- ja CT-perfuusiolla

TAUSTA JA PERUSTELUT:

Kliinisten oireiden subjektiivisuuden ja vakiintuneiden iskemiatutkimusten epäsuoran luonteen vuoksi ED-potilaiden tehokas ensimmäinen tutkinta, jolla on akuutti uusi rintakipu, on vaikeaa ja johtaa suureen määrään potilaita, jotka joutuvat sairaalaan, vaikka heillä ei ole obstruktiivista kipua. sepelvaltimotauti. Jatkossa nämä potilaat vaativat laajaa testausta, joka kuluttaa merkittävästi resursseja ja joskus viivästyy hoitoon. Mahdollisuus saada tietoa sepelvaltimostenoosien ja plakin esiintymisestä varhaisessa ei-invasiivisessa muodossa voisi merkittävästi parantaa näiden potilaiden ensiluokkaista ED:tä.

Tässä ehdotettu yhdistetty lähestymistapa, jossa käytetään CT-sepelvaltimon angiografiaa sepelvaltimon morfologian arvioimiseen yhdessä TT-sylihankintaperfuusion arvioinnin kanssa, käsittelisi morfologiaa ja toimintaa ja auttaisi sepelvaltimon leesioiden karakterisoimista tarkemmin mahdollisen sepelvaltimon interventiopäätöksen tekemiseksi.

Sepelvaltimon CTA-analyysi:

MDCT-tietojoukot arvioidaan kvalitatiivisesti sepelvaltimotaudin esiintymisen suhteen kaikissa sepelvaltimoissa, mukaan lukien sivuhaarat. Arviointi suoritetaan alkuperäisillä aksiaalisilla lähdekuvilla; ohut siivu (5 mm) MIP- ja MPR-rekonstruktiot kohtisuorassa ja kohtisuorassa suonen keskiviivaan nähden sekä lyhyen akselin poikkileikkausrekonstruktiot (0,625 mm:n paksuus). Analyysi suoritetaan segmentti- ja potilaskohtaisesti.

CT sydänlihaksen perfuusioanalyysi:

Perfuusion alustava arviointi suoritetaan rekonstruoimalla lyhyen akselin kuvat, joita tarkastellaan paksussa monitasoisessa reformaatiossa (MPR) ja viipaleen paksuus on 5–10 mm. Viipaleen paksuuden lisääminen lisää vokselin kokoa ja vähentää siten kuvan kohinaa ja parantaa matalan kontrastin resoluutiota. Tasaisempi rekonstruointialgoritmi on myös hyödyllinen skannauksissa, joissa on lisääntynyt kuvakohina. Todellinen perfuusiovika säilyy useissa eri vaiheissa ja se näkyy sekä systolessa että diastolassa. Toisaalta mahdollinen vika, joka esiintyy vain yhdessä vaiheessa (esim. vain systolessa) ja sitten katoaa, edustaa todennäköisesti liikkeestä johtuvaa artefaktia (esim. väärä positiivinen). Jotta voidaan tunnistaa sydänlihaksen alueet, joilla on pieniä eroja kudostiheydessä, kapea ikkunan leveys on edullinen, koska saavutetaan suurempi kontrasti. Vaimennusarvon mittaaminen ensikierron tietokonetomografia (CT) -perfuusiokuvissa auttaa tunnistamaan perfuusiovirheet (HU ~ 50) verrattuna normaaliin (etä) sydänlihakseen (Hounsfield Units (HU) ~ 100). American College of Cardiologyn (ACC) / American Heart Associationin (AHA) määrittelemää 17 segmentin mallia käytetään määrittämään perfuusiovika tietyssä sydänlihassegmentissä ja sepelvaltimojakaumassa. Pistemäärä asteikolla 0-4 arvostellaan kullekin sydänlihassegmentille riippuen perfuusiovaurion laajuudesta tai alueesta segmentissä. Kaikkien segmenttien pisteiden summaa käytetään määritettäessä, onko potilaalla jokin sairaus (esim. jos maksimipistemäärä on 68, joten mikä tahansa summapistemäärä > 3 korreloi 5 % tilavuusiskemiaan sydänlihaksessa, ja sitä kutsutaan sairaudeksi potilastaso.)

• Sydänradiologi tekee päätöksen myokardiaalisen TT-perfuusion tekemisestä kalsiumpistemäärän saamisen tai kohtalaisen ahtauman tai ei-arvioitavan segmentin tunnistamisen jälkeen protokollassa kuvatulla tavalla.
• Sepelvaltimon CT-angiografian ja TT-sydänperfuusion tuloksia käytetään yhdessä päätettäessä, lähetetäänkö potilas kotiin vai kat. Potilaat otetaan lisäsydäntutkimuksiin, jos: ahtauma > 70 % sepelvaltimon CT-angiografialla tai keskiasteinen ahtauma (50-70 %)/ei-diagnostinen lepotilassa tehty sepelvaltimon CT-angiografia, jossa on TT-sydänlihaksen perfuusiovika. Potilaat katsotaan negatiivisiksi ja suljetaan pois akuutista sepelvaltimon oireyhtymästä, jos ahtauma sepelvaltimon CT-angiografialla on < 50 % tai havaitaan keskitasoinen/ei-diagnostinen leesio eikä sydänlihasiskemiaa esiinny CT-sydänlihaksen perfuusiossa.

Tutkimuksen tavoite Tämän tutkimuksen päätarkoituksena on saada selkeä ED-rintakipujen vastaanottotriage, joka auttaa lyhentämään oleskelun kestoa ja lyhentämään potilaan suoria kustannuksia. Tämä lähestymistapa vähentää myös keskitason riskiryhmän potilaiden taloudellista taakkaa.

Tutkimushypoteesit

Ehdotetulla tutkimuksella pyritään arvioimaan seuraavia hypoteeseja:

I- CT-angiografian ja sydänlihaksen TT-perfuusion yhdistetty arviointi on tehokkaampi obstruktiivisen sairauden oikeassa diagnosoinnissa. Tämä lyhentää sairaalahoidon kestoa (LOS) keskisuuren riskin potilaiden arvioinnissa akuutin sepelvaltimoiden oireyhtymän havaitsemiseksi tai poissulkemiseksi potilailla, joilla on rintakipua ED:n vuoksi verrattuna pelkkään SPECT-strategiaan.

II- Vähentää suoria potilaiden hoitokustannuksia samassa potilasjoukossa. Tässä tutkimuksessa ehdotetaan uutta rintakipualgoritmia käsivarteen-B West Kendall Baptist -sairaalassa (CT-angiografian ja TT-sydänperfuusion yhdistetty lähestymistapa), joka vähentää oleskelun kestoa ja kulutettuja resursseja nykyiseen lähestymistapaan verrattuna. CT-sydänperfuusion lisäarvo on väärien positiivisten tulosten välttäminen pelkällä TT-angiografialla. CT-sydänlihaksen perfuusio tarjoaa myös diagnostista lisäarvoa CT-angiografian lisäksi.

OPINTUSUUNNITTELU

Tämä on tulevaisuuden avoin kaksihaarainen kliininen tutkimus. Käsivarren A-potilaat saavat Baptist Hospital -sairaalan hoidon diagnostisen testin, joka sisältää SPECT-kuvauksen, kun taas käsivarren B-potilaat satunnaistetaan peräkkäin kahteen ryhmään; Ryhmä 1 saa CT-angiografian ja CT-sydänperfuusion uudella Revolution CT-skannerilla (General Electric Healthcare), kun taas ryhmä 2 saa SPECT-kuvaustestin; molemmat ARM-B-ryhmät West Kendall Baptist Hospitalissa. Tutkimuspopulaatiossa on yhteensä 250 potilasta, jotka saapuvat ensiapuun ja joilla on uusi rintakipujakso. Molemmat tutkimushaarat käyttävät 5-tason Miami Baptist Chest Pain Protocol -protokollaa ED:n triageihin. Tätä rintakipuprotokollaa käytetään aiemmin julkaistuna Baptist Hospitalissa ja siellä tutkitut potilaat toimivat vertailupopulaatioina (n=50), kun taas West Kendallin baptistisairaalassa esiintyvät potilaat (n=100) tutkitaan modifioidulla rintakehällä. kipuprotokolla, joka sisältää sepelvaltimon CT-angiografian ja TT-sydänlihaksen perfuusion arvioinnin protokollatasolla 3 (ja valitulla tasolla 4) SPECT:n (Ryhmä-1) sijaan, ja West Kendall Baptist Hospitalin potilaat (n=100) saavat SPECT-kuvantamistestin (Group- 2). Sama lääkäriryhmä antaa tulkinnan molemmille käsivarrelle SPECT-kuville. Kaikki TT-skannaustiedot (mukaan lukien SPECT-kuvaus, CT-angiografia ja CT-sydänperfuusio) siirretään PACS-järjestelmään, joka on tietojen sähköinen tallennusjärjestelmä, johon radiologi pääsee käsiksi. Radiologi on sokea potilastietojen tutkimiseen.

Tutkimuskoordinaattori kerää tutkimustiedot mukaan lukien; potilaan oleskelun kesto, suorat kustannukset ja CT-skannaustiedot, jotka liittyvät rintakipujaksoon. Potilaisiin, jotka on kotiutettu päihdehoidosta, otetaan yhteyttä puhelimitse 30 päivän kuluttua MACE-tapahtuman seurantaa varten. Mikäli potilas ei ole tavoitettavissa eikä yhteystietojen lähdettä ole, hänen potilastiedot tarkistetaan tai ollaan yhteydessä ensihoidon lääkäriin.

TUTKIMUSMENETTELYT

Potilaiden seulonta suoritetaan silloin, kun potilas saapuu jommankumman sairaalan päivystykseen ja hänelle on määritetty 5-tason Miami Baptist -rintakipuprotokollan mukainen luokittelutaso. Potilaat, joille on määritetty "taso 3 ja taso 4", jotka täyttävät kaikki sisällyttämiskriteerit eivätkä yhtään poissulkemiskriteeriä, kutsutaan osallistumaan tutkimukseen.

Tietoinen suostumus

Kun tutkija tai tutkimuskoordinaattori on määrittänyt potilaan kelpoisuuden tutkimukseen, potilaalle selitetään ehdotetun tutkimuksen tausta, toimenpiteiden hyödyt ja riskit. Kaikkien mahdollisten potilaiden on hyväksyttävä ja allekirjoitettava tietoon perustuvat suostumusasiakirjat ennen tutkimuskohtaisten toimenpiteiden suorittamista, mukaan lukien esilääkitykset. Baptistisairaalaan kirjoitetut potilaat hoidetaan nykyisen hoitokäytännön mukaisesti. Heiltä vaaditaan suostumus yksinkertaisesti tietosuojalain mukaisesti, jotta heidän tietojaan voidaan käyttää tieteelliseen lisäarviointiin. West Kendallin baptistisairaalaan kirjoitetut potilaat suostuvat saamaan hoitoa muokatun 5-tason Miami Baptistin rintakipuprotokollan mukaisesti, jossa SPECT-ydinperfuusiokuvaus korvataan sepelvaltimon CT-angiografialla ja CT-sydänperfuusiotutkimuksella tason 3 potilaille, ja CT-sydänperfuusiotutkimus lisätään tason 4 potilaille, joilla on keskitason ahtauma (40–70 %), Agatstonin kalsiumpistemäärä > 400 tai TT-angiografian segmenttejä, joita ei voida arvioida kalkkeutumisesta, liikeartefakteista tai teknisistä syistä. ARM-B:n potilas satunnaistetaan peräkkäin ja jaetaan kahteen ryhmään; ryhmä 1 saa CT-angiografian ja CT-sydänperfuusion, kun taas ryhmä 2 saa SPECT-kuvaustestin. West Kendall Baptist Hospital -sairaalan potilaat antavat suostumuksensa jakaa tunnistamattomia tietojaan General Electric Healthcaren kanssa tieteellistä arviointia, tuotekehitystä ja mahdollista markkinointia varten. Vain West Kendall Baptist -sairaalan vallankumouksen tutkimustiedot jaetaan General Electric Healthcaren kanssa.

TIETOJEN HALLINTA JA TILASTOANALYYSI:

Kaikille kelvollisille potilaille annetaan tutkimustunnus, ja heidän henkilötietonsa pidetään ehdottomasti luottamuksellisina. Kaikki tiedot kerätään ja analysoidaan tutkimustarkoituksiin. General Electric -terveydenhuollolla on pääsy vain West Kendall Arm Revolution -tietokonetomografiapotilaiden tunnistamattomiin tietoihin. Tilastollista analyysiä varten tutkija tekee välianalyysin, kun ilmoittautuminen ja seuranta on suoritettu. Biostatistikko analysoi itsenäisesti tämän protokollan tiedot.

TURVALLISUUSOHJEET:

Kokemus tietokonetomografiasta ei ole epämiellyttävä. Tietokonetomografia tuottaa mitattavissa olevan säteilyaltistuksen. Koko sydämen volyymipeitto aksiaalisella tilassa tuottaa noin 1–10 mSv:n tehollisen säteilyannoksen, joka on verrattavissa tavalliseen rintakehän monidetektoritietokonetomografiatutkimukseen (MDCT) (tyypillisesti 8–10 mSv) tai ydinperfuusiorasituksen kuvantamiseen. MDCT vaatii jodatun varjoaineen injektion. Tämä aiheuttaa yleensä munuaisten vajaatoiminnan ja varjoaineallergian riskin. Varjoaineannos on pienempi kuin suurimmassa osassa tavanomaisia ​​varjoainepohjaisia ​​tietokonetomografiatutkimuksia, ja riittävät toimenpiteet toteutetaan sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, joilla on tunnettu varjoaineallergia tai munuaisten vajaatoiminta, ja heidät suljetaan pois tutkimuksesta. Metoprololin (sydämen sykettä alentava lääke) antaminen saattaa alentaa verenpainetta ja aiheuttaa huimausta sekä bronkospasmia ja allergisia reaktioita. Tässä tapauksessa lääkäri antaa riittävän hoidon. Potilaita, joilla on tunnettuja vasta-aiheita ja jotka ovat allergisia metoprololille, ei oteta mukaan. Regadenosonin yleisimmät sivuvaikutukset ovat hengenahdistus, päänsärky, punoitus, epämukavuus rinnassa tai rintakipu, huimaus, pahoinvointi, vatsakipu, metallin maku suussa ja kuuman tunne. Yleisimmät sivuvaikutukset alkoivat pian Regadenosonin saamisen jälkeen ja hävisivät 15 minuutissa lukuun ottamatta päänsärkyä, joka häviää useimmilla potilailla 30 minuutissa.