Визуализация острой боли в груди в отделении неотложной помощи с помощью комбинации CCTA и CT Perfusion

ПРЕДПОСЫЛКИ И ОБОСНОВАНИЕ:

Из-за субъективности клинических симптомов и непрямого характера установленных тестов на ишемию эффективная начальная сортировка пациентов в отделении неотложной помощи с впервые возникшей острой болью в груди затруднена и приводит к большому числу пациентов, которые госпитализируются, несмотря на отсутствие обструктивного синдрома. коронарная болезнь. При последующем обследовании этим пациентам требуется обширное обследование со значительными затратами ресурсов, а иногда и отсроченное лечение. Возможность получить информацию о наличии стеноза коронарных артерий и атеросклеротических бляшек на ранней стадии неинвазивным способом может существенно улучшить первоначальную сортировку этих пациентов в отделении неотложной помощи.

Предложенный здесь комбинированный подход с использованием КТ-коронарографии для оценки морфологии коронарных артерий вместе с КТ-оценкой перфузии миокарда будет учитывать морфологию и функцию и поможет более правильно охарактеризовать коронарные поражения для принятия решения о потенциальном коронарном вмешательстве.

Коронарный анализ CTA:

Наборы данных MDCT оцениваются качественно на наличие коронарного заболевания во всех сегментах коронарных артерий, включая боковые ветви. Оценка выполняется на исходных аксиальных исходных изображениях; тонкие срезы (5 мм) реконструкции MIP и MPR ортогонально и перпендикулярно к центральной линии сосуда, а также реконструкции поперечного сечения по короткой оси (толщина 0,625 мм). Анализ проводится по сегментам и по каждому пациенту.

КТ-анализ перфузии миокарда:

Первоначальная оценка перфузии выполняется путем реконструкции изображений короткой оси, просматриваемых в толстом многоплоскостном реформировании (MPR) с толщиной среза от 5 мм до 10 мм. Увеличение толщины среза увеличивает размер вокселя и, таким образом, уменьшает шум изображения и улучшает низкоконтрастное разрешение. Для сканов с повышенным шумом изображения также полезен более плавный алгоритм реконструкции. Истинный дефект перфузии будет сохраняться на протяжении нескольких различных фаз и будет визуализироваться как в систолу, так и в диастолу. С другой стороны, потенциальный дефект, присутствующий только в одной фазе (т. только в систолу), а затем исчезает, вероятно, представляет собой артефакт из-за движения (например, ложно положительный). Для выявления областей миокарда с незначительными различиями в плотности ткани предпочтительна узкая ширина окна, так как будет достигнута более высокая контрастность. Измерение значения затухания на изображениях перфузии при первом проходе компьютерной томографии (КТ) полезно для выявления дефектов перфузии (HU ~ 50) по сравнению с нормальным (отдаленным) миокардом (единицы Хаунсфилда (HU) ~ 100). 17-сегментная модель, определенная Американским колледжем кардиологов (ACC)/Американской кардиологической ассоциацией (AHA), используется для определения дефекта перфузии в конкретном сегменте миокарда и распределении коронарных артерий. Оценка по шкале от 0 до 4 оценивается для каждого сегмента миокарда в зависимости от степени или площади дефекта перфузии в сегменте. Сумма баллов по всем сегментам используется для определения наличия у пациента заболевания (например, если максимально достижимый балл равен 68, то любой суммарный балл > 3 коррелирует с 5% объемной ишемией в миокарде и обозначается как заболевание при уровень пациента).

• Решение о проведении КТ перфузии миокарда будет принимать кардиолог-рентгенолог после получения оценки кальция или после выявления умеренного стеноза или не поддающегося оценке сегмента, как описано в протоколе.
• Результаты коронарной КТ-ангиографии и КТ-перфузии миокарда будут использоваться вместе для принятия решения о том, следует ли отправить пациента домой или провести катетеризацию. Пациенты будут госпитализированы для дальнейшего кардиологического исследования, если: стеноз > 70% по данным коронарной КТ-ангиографии или промежуточный стеноз (50-70%)/недиагностическая коронарная КТ-ангиография в покое с КТ-дефектом перфузии миокарда. Пациенты будут считаться отрицательными и исключаться из острого коронарного синдрома, если стеноз коронарной КТ-ангиографии составляет < 50% или наблюдается промежуточное/недиагностическое поражение, а при КТ-перфузии миокарда отсутствует ишемия миокарда.

Цель исследования Основной целью данного исследования является определение очередности госпитализации в отделение неотложной помощи с болью в грудной клетке, что поможет сократить продолжительность пребывания в стационаре и прямые затраты для пациентов. Такой подход позволит снизить экономическую нагрузку и у пациентов из группы промежуточного риска.

Гипотезы исследования

Предлагаемое исследование направлено на оценку следующих гипотез:

I- Комбинированная оценка КТ-ангиографии с КТ-перфузией миокарда более эффективна для правильной диагностики обструктивного заболевания. Это уменьшит продолжительность пребывания в больнице (LOS) при оценке пациентов с промежуточным риском при выявлении или исключении острого коронарного синдрома, у пациентов с болью в груди до ЭД по сравнению со стратегией только с ОФЭКТ.

II- Сократить прямые затраты на уход за пациентами в той же популяции пациентов. В этом исследовании предлагается новый алгоритм лечения боли в грудной клетке в группе B в больнице West Kendall Baptist (комбинированный подход КТ-ангиографии и КТ-перфузии миокарда), который позволит сократить продолжительность пребывания в больнице, а также потребляемые ресурсы по сравнению с текущим подходом. Дополнительным преимуществом КТ перфузии миокарда является предотвращение ложноположительных результатов только при КТ ангиографии. КТ-перфузия миокарда также обеспечивает дополнительную диагностическую ценность по сравнению с КТ-ангиографией.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Это проспективное открытое клиническое исследование с двумя группами. Пациенты Arm-A будут проходить стандартный диагностический тест в Baptist Hospital, который включает визуализацию SPECT, в то время как пациенты Arm-B будут последовательно рандомизированы на две группы; Группа 1 получит КТ-ангиографию и КТ перфузии миокарда с помощью нового компьютерного томографа Revolution (General Electric Healthcare), в то время как группа 2 получит тест на визуализацию ОФЭКТ; обе группы ARM-B в баптистской больнице Вест-Кендалл. Исследуемая популяция будет включать в общей сложности 250 пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с впервые возникшей болью в груди. Обе исследовательские группы будут использовать 5-уровневый баптистский протокол боли в груди Майами для сортировки в отделении неотложной помощи. Этот протокол боли в груди будет использоваться, как ранее опубликовано в Баптистской больнице, и пациенты, прошедшие сортировку там, будут служить в качестве контрольной группы (n = 50), в то время как пациенты (n = 100), поступившие в баптистскую больницу Западного Кендалла, будут сортироваться с использованием модифицированной грудной клетки. протокол боли, который включает коронарную КТ-ангиографию и КТ-оценку перфузии миокарда на уровне протокола 3 (и выбранном уровне 4) вместо ОФЭКТ (группа 1), и пациенты (n = 100) в Баптистской больнице Вест-Кендалл будут проходить визуализирующий тест ОФЭКТ (группа-1). 2). Та же группа врачей будет выполнять интерпретацию изображений ОФЭКТ для обеих рук. Все данные компьютерной томографии (включая ОФЭКТ, КТ-ангиографию и КТ-перфузию миокарда) передаются в PACS, которая представляет собой систему хранения данных в электронном виде, доступ к которой может получить рентгенолог. Рентгенолог будет ослеплен данными пациентов исследования.

Координатор исследования будет собирать данные исследования, включая: продолжительность пребывания пациента, прямые затраты и данные компьютерной томографии, связанные с эпизодом боли в груди. С пациентами, выписанными из отделения неотложной помощи, свяжутся по телефону через 30 дней для наблюдения за событием MACE. В случае, если пациент недоступен и нет источника контактной информации, его медицинские записи будут проверены или свяжутся с лечащим врачом.

ПРОЦЕДУРЫ ИЗУЧЕНИЯ

Скрининг пациента будет проводиться в то время, когда пациент поступает в отделение неотложной помощи любой из больниц, и ему присваивается уровень классификации на основе 5-уровневого протокола баптистской боли в груди Майами. Пациенты с присвоенным «Уровнем 3» и «Уровнем 4», которые будут соответствовать всем критериям включения и ни одному из критериев исключения, будут приглашены для участия в исследовании.

Информированное согласие

После того, как исследователь или координатор исследования определит соответствие пациента критериям участия в исследовании, пациенту будет объяснена предыстория предлагаемого исследования, преимущества и риски процедур. Все потенциальные пациенты должны согласиться и подписать документы об информированном согласии перед выполнением любых процедур, связанных с исследованием, включая любые премедикации. Пациентов, поступающих в Baptist Hospital, будут лечить в соответствии с текущими стандартами медицинской помощи. Их просят дать согласие просто в соответствии с законом о конфиденциальности, чтобы разрешить использование их данных для дальнейшей научной оценки. Пациенты, зарегистрированные в баптистской больнице Вест-Кендалл, согласятся на лечение в соответствии с модифицированным 5-уровневым протоколом лечения боли в груди Майами-Баптист, в котором сканирование ядерной перфузии SPECT заменено коронарной КТ-ангиографией и КТ-исследованием перфузии миокарда для пациентов уровня 3. и КТ-исследование перфузии миокарда добавляется для пациентов с уровнем 4, с промежуточными стенозами (40-70%), индексом кальция по шкале Агатстона >400 или сегментами, не поддающимися оценке на КТ-ангиографии из-за кальцификации, артефактов движения или по техническим причинам. Пациенты в ARM-B будут последовательно рандомизированы и разделены на две группы; группа 1 получит КТ-ангиографию и КТ перфузии миокарда, а группа 2 получит тест на визуализацию ОФЭКТ. Пациенты баптистской больницы West Kendall Baptist Hospital дадут согласие на передачу своих деидентифицированных данных в General Electric Healthcare для научной оценки, разработки продукта и потенциального использования в маркетинге. В General Electric Healthcare будут переданы только данные исследования революции в больницах West Kendall Baptist.

УПРАВЛЕНИЕ ДАННЫМИ И СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ:

Всем подходящим пациентам будет присвоен идентификатор исследования, а их личная информация будет строго конфиденциальной. Все данные будут собраны и проанализированы для исследовательских целей. Медицинская служба General Electric будет иметь доступ только к деидентифицированным данным пациента компьютерной томографии West Kendall Arm Revolution. Для статистического анализа исследователь проведет промежуточный анализ после завершения регистрации и последующего звонка. Биостатистик будет самостоятельно анализировать данные этого протокола.

СООБРАЖЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ:

Опыт прохождения компьютерной томографии не вызывает дискомфорта. Компьютерная томография приводит к измеримому радиационному облучению. Объемное покрытие всего сердца в аксиальном режиме приводит к эффективной дозе облучения примерно от 1 до 10 мЗв, что сравнимо со стандартной мультидетекторной компьютерной томографией грудной клетки (МДКТ) (обычно от 8 до 10 мЗв) или ядерной перфузионной стрессовой визуализацией. МСКТ требует инъекции йодсодержащего контрастного вещества. Это, как правило, представляет риск почечной дисфункции и аллергии на контраст. Доза контраста ниже, чем в большинстве обычных компьютерных томографических исследований с контрастным усилением, и будут приняты адекватные меры для выявления пациентов с известной аллергией на контраст или почечной дисфункцией и исключения их из участия в исследовании. Введение метопролола (препарата, снижающего частоту сердечных сокращений) может снизить артериальное давление и вызвать головокружение, а также бронхоспазм и аллергическую реакцию. В этом случае врач назначит адекватное лечение. Пациенты с известными противопоказаниями и аллергией на метопролол не включаются. Наиболее распространенными побочными эффектами Регаденозона являются одышка, головная боль, покраснение, дискомфорт в груди или боль в груди, головокружение, тошнота, дискомфорт в животе, металлический привкус во рту и ощущение жара. Наиболее частые побочные эффекты начались вскоре после приема Регаденозона и прошли в течение 15 минут, за исключением головной боли, которая у большинства пациентов проходит в течение 30 минут.