복합 CCTA 및 CT 관류를 사용한 응급실에서의 급성 흉통 영상

배경 및 근거:

임상 증상의 주관성과 확립된 허혈 검사의 간접적인 특성으로 인해 급성 신규 발병 흉통이 있는 응급실 환자의 효과적인 초기 분류가 어렵고 폐색성 병변이 없음에도 불구하고 많은 수의 환자가 병원에 ​​입원하게 됩니다. 관상 동맥 질환. 후속 검사에서 이 환자들은 상당한 자원 소모와 때때로 치료 지연으로 광범위한 검사가 필요합니다. 비침습적 방식으로 조기에 관상동맥 협착 및 플라크의 존재에 대한 정보를 얻을 수 있는 능력은 이들 환자에 대한 응급실에서의 초기 분류를 실질적으로 향상시킬 수 있습니다.

CT 심근 관류 평가와 함께 관상 동맥 형태를 평가하기 위해 CT 관상 동맥 조영술을 사용하여 여기에서 제안된 결합 접근법은 형태와 기능을 다루고 잠재적인 관상 동맥 개입의 의사 결정을 위해 관상 병변을 보다 정확하게 특성화하는 데 도움이 됩니다.

관상동맥 CTA 분석:

MDCT 데이터 세트는 곁가지를 포함한 모든 관상 동맥 세그먼트 내에서 관상 동맥 질환의 존재에 대해 정성적으로 평가됩니다. 평가는 원본 축 방향 소스 이미지에서 수행됩니다. 얇은 슬라이스(5mm) MIP 및 MPR 재구성은 혈관 중심선에 대해 직각 및 수직이고 단축 단면 재구성(두께 0.625mm)입니다. 분석은 세그먼트 및 환자별로 수행됩니다.

CT 심근 관류 분석:

관류의 초기 평가는 슬라이스 두께가 5mm에서 10mm 사이인 두꺼운 다중 평면 재형성(MPR)에서 본 단축 이미지의 재구성에 의해 수행됩니다. 슬라이스 두께를 늘리면 복셀 크기가 증가하므로 이미지 노이즈가 감소하고 낮은 대비 해상도가 향상됩니다. 이미지 노이즈가 증가한 스캔의 경우 더 부드러운 재구성 알고리즘도 유용합니다. 진정한 관류 결함은 여러 단계에 걸쳐 지속되며 수축기 및 이완기 모두에서 시각화됩니다. 반면에 한 단계에만 존재하는 잠재적인 결함(즉, 수축기에만) 그리고 사라지는 것은 움직임으로 인한 아티팩트를 나타내는 것 같습니다(예: 가양성). 조직 밀도에 약간의 불일치가 있는 심근 영역을 식별하기 위해 더 높은 대비가 달성되므로 좁은 창 너비가 선호됩니다. 1차 통과 컴퓨터 단층촬영(CT) 관류 이미지에서 감쇠 값을 측정하면 관류 결함(HU ~ 50) 대 정상(원격) 심근(Hounsfield 단위(HU) ~ 100)을 식별하는 데 도움이 됩니다. ACC(American College of Cardiology)/AHA(American Heart Association)에서 정의한 17-분절 모델을 사용하여 특정 심근 분절 및 관상 동맥 분포의 관류 결함을 결정합니다. 세그먼트 내의 관류 결함의 범위 또는 영역에 따라 각 심근 세그먼트에 대해 0-4의 척도로 등급이 매겨집니다. 모든 세그먼트 점수의 합은 환자에게 질병이 있는지 여부를 결정하는 데 사용됩니다(예: 달성 가능한 최대 점수가 68이므로 총 점수 > 3은 심근의 5% 체적 허혈과 관련이 있으며 다음 시점에서 질병으로 지정됩니다. 환자 수준.)

• CT 심근 관류 결정은 칼슘 점수 획득 후 또는 프로토콜에 설명된 대로 중등도 협착 또는 평가할 수 없는 세그먼트를 식별한 후 심장 방사선 전문의가 내립니다.
• 관상동맥 CT 조영술과 CT myocardial Perfusion 결과를 종합하여 환자를 집으로 보낼지 cath로 보낼지 결정합니다. 관상동맥 CT 혈관 조영술 또는 중간 협착증(50-70%)에 의한 협착 > 70%/CT 심근 관류 결손이 있는 비진단 안정기 관상 동맥 CT 혈관 조영술의 경우 환자는 추가 심장 조사를 위해 입원하게 됩니다. 관상동맥 CT 혈관조영술에서 협착이 50% 미만이거나 중간/비진단적 병변이 보이고 CT 심근관류에서 심근 허혈이 없는 경우 환자는 음성으로 간주되어 급성 관상동맥 증후군에서 제외됩니다.

연구 목적 이 연구의 주요 목적은 입원 기간과 직접 환자 비용을 줄이는 데 도움이 될 명확한 ED 흉통 입원 분류를 갖는 것입니다. 이 접근법은 중간 위험 그룹 환자의 경제적 부담도 줄여줄 것입니다.

연구 가설

제안된 연구는 다음과 같은 가설을 평가하고자 합니다.

I- CT 심근관류와 CT 혈관조영술의 병합 평가는 폐쇄성 질환을 정확하게 진단하는 데 더 효율적입니다. 이는 SPECT 단독 전략과 비교하여 ED에 흉통을 나타내는 환자에서 급성 관상 동맥 증후군을 발견하거나 배제할 때 중간 위험 환자의 평가에서 입원 기간(LOS)을 줄일 것입니다.

II- 동일한 환자 모집단에서 직접 환자 치료 비용을 줄입니다. 본 연구는 West Kendall Baptist 병원(CT angiography와 CT myocardial perfusion의 병합 접근법)에서 arm-B의 새로운 흉통 알고리즘을 제안하여 현재의 접근법에 비해 재원 기간과 소모되는 자원을 줄일 수 있습니다. CT 심근관류의 추가적인 가치는 CT 혈관조영술만으로 위양성 결과를 피하는 것입니다. CT 심근관류는 또한 CT 혈관조영술 이상의 증분 진단 가치를 제공합니다.

연구 설계

이것은 전향적인 오픈 라벨 투 암 임상 시험입니다. Arm-A 환자는 SPECT 이미징을 포함하는 Baptist Hospital에서 표준 치료 진단 테스트를 받고 Arm-B 환자는 두 그룹으로 순차적으로 무작위 배정됩니다. Group-1은 새로운 Revolution CT 스캐너(General Electric Healthcare)로 CT Angiography 및 CT 심근 관류를 받고 Group-2는 SPECT 이미징 테스트를 받습니다. West Kendall Baptist Hospital의 두 ARM-B 그룹. 연구 모집단에는 새로운 발병 흉통 에피소드로 응급실에 내원하는 총 250명의 환자가 포함될 것입니다. 두 연구 부문 모두 응급실에서의 분류를 위해 5단계 마이애미 침례교 흉통 프로토콜을 사용할 것입니다. 이 흉통 프로토콜은 Baptist 병원에서 이전에 발표된 대로 사용될 것이며 그곳에서 분류된 환자는 참조 모집단(n=50)으로 사용되는 반면 West Kendall Baptist 병원에 입원한 환자(n=100)는 수정된 흉부를 사용하여 분류됩니다. SPECT(그룹-1) 대신 프로토콜 레벨 3(및 선택된 레벨 4)에서 관상동맥 CT 혈관조영술 및 CT 심근 관류 평가를 포함하는 통증 프로토콜과 West Kendall Baptist 병원의 환자(n=100)는 SPECT 영상 검사(그룹- 2). 같은 그룹의 의사들이 SPECT 이미지에 대해 양 팔에 대한 해석을 제공할 것입니다. 모든 CT 스캔 데이터(SPECT 이미징, CT 혈관조영술, CT 심근 관류 포함)는 데이터를 전자적으로 저장하는 시스템인 PACS로 전송되며 방사선과 의사가 액세스할 수 있습니다. 방사선 전문의는 연구 환자 데이터에 눈이 멀게 됩니다.

연구 코디네이터는 다음을 포함한 연구 데이터를 수집합니다. 환자의 입원 기간, 직접 비용 및 흉통 에피소드와 관련된 CT 스캔 데이터. ED에서 퇴원한 환자는 MACE 사건의 후속 조치를 위해 30일 후에 전화로 연락을 받을 것입니다. 환자가 없거나 연락처가 없는 경우, 진료 기록을 확인하거나 주치의에게 연락합니다.

연구 절차

환자 스크리닝은 환자가 두 병원의 응급실에 내원하고 5단계 마이애미 침례교 흉부 통증 프로토콜에 따라 분류 수준을 지정하는 시점에 이루어집니다. 모든 포함 기준을 충족하고 배제 기준을 충족하지 않는 할당된 "레벨 3 및 레벨 4"를 가진 환자가 연구에 참여하도록 초대됩니다.

동의

연구자 또는 연구 코디네이터가 연구에 대한 환자의 적격성, 제안된 연구의 배경, 절차의 이점 및 위험을 환자에게 설명할 것입니다. 모든 잠재적 환자는 사전 투약을 포함한 연구 특정 절차를 수행하기 전에 정보에 입각한 동의서에 동의하고 서명해야 합니다. Baptist Hospital에 등록된 환자는 현재 표준 진료 관행에 따라 치료를 받게 됩니다. 그들은 추가 과학적 평가를 위해 데이터를 사용할 수 있도록 개인 정보 보호법에 따라 단순히 동의하도록 요청받고 있습니다. West Kendall Baptist Hospital에 등록된 환자는 수정된 5단계 Miami Baptist 흉통 프로토콜에 따라 치료받는 데 동의할 것입니다. 여기서 SPECT 핵관류 스캔은 관상동맥 CT 혈관조영술 및 CT 심근 관류 연구로 대체됩니다. CT 심근 관류 연구는 중간 협착증(40-70%), Agatston Calcium Score >400 또는 석회화, 운동 인공물 또는 기술적 이유로 인해 CT 혈관 조영술에서 평가할 수 없는 부분이 있는 레벨 4 환자에 대해 추가되었습니다. ARM-B 환자는 순차적으로 무작위 배정되어 두 그룹으로 나뉩니다. 그룹 1은 CT 혈관조영술과 CT 심근 관류를 받고 그룹 2는 SPECT 영상 검사를 받습니다. West Kendall Baptist Hospital의 환자는 과학적 평가, 제품 개발 및 잠재적인 마케팅 사용을 위해 General Electric Healthcare와 익명화된 데이터를 공유하는 데 동의합니다. West Kendall Baptist 병원 혁명 연구 데이터만 General Electric Healthcare와 공유됩니다.

데이터 관리 및 통계 분석:

자격이 있는 모든 환자에게는 연구 ID가 할당되며 개인 정보는 엄격하게 기밀로 유지됩니다. 모든 데이터는 연구 목적으로 수집 및 분석됩니다. General Electric 건강 관리는 West Kendall Arm Revolution 컴퓨터 단층 촬영 환자 비식별 데이터에만 액세스할 수 있습니다. 통계 분석을 위해 조사자는 등록 및 후속 전화가 완료되면 중간 분석을 수행합니다. 생물 통계학자는 이 프로토콜의 데이터를 독립적으로 분석합니다.

안전 고려 사항:

컴퓨터 단층 촬영을 받는 경험은 불편하지 않습니다. 컴퓨터 단층촬영 스캐닝은 측정 가능한 방사선 노출을 초래합니다. 축 모드에서 전체 심장의 용적 범위는 표준 흉부 다중 검출기 컴퓨터 단층 촬영(MDCT) 검사(일반적으로 8~10mSv) 또는 핵 관류 스트레스 영상과 비슷한 약 1~10mSv의 유효 방사선 선량을 초래합니다. MDCT는 요오드화 조영제 주입이 필요합니다. 이것은 일반적으로 신장 기능 장애 및 조영제 알레르기의 위험이 있습니다. 조영제의 투여량은 대부분의 기존 조영 증강 컴퓨터 단층 촬영 연구보다 낮으며 알려진 조영제 알레르기 또는 신기능 장애가 있는 환자를 식별하고 연구 참여에서 제외하기 위한 적절한 조치가 취해질 것입니다. Metoprolol(심장 박동 강하제)을 투여하면 혈압이 낮아지고 현기증과 기관지 경련 및 알레르기 반응이 발생할 수 있습니다. 이 경우 의사는 적절한 치료를 제공합니다. Metoprolol에 대한 알려진 금기 및 알레르기가 있는 환자는 등록되지 않습니다. 레가데노손의 가장 흔한 부작용은 숨가쁨, 두통, 홍조, 흉부 불쾌감 또는 흉통, 현기증, 메스꺼움, 복부 불편감, 입안의 금속성 맛, 화끈거림 등이다. 가장 흔한 부작용은 레가데노손 투여 직후 시작되어 15분 이내에 사라졌으며, 두통을 제외하면 대부분의 환자에서 30분 이내에 해결됨